Afectación de la Calidad de Vida a Largo Plazo Vinculada con la Administración de Levodopa

• AUTOR : Sethi K
• TITULO ORIGINAL : The Impact of Levodopa on Quality of Life in Patients with Parkinson Disease
• CITA : Neurologist 16(2):76-83, Mar 2010
• MICRO : Las herramientas disponibles en la actualidad para evaluar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad de Parkinson son más aplicables en el ámbito de la investigación que en la práctica clínica.

 

Introducción y objetivos

Dado que no existen tratamientos curativos para los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP), el objetivo terapéutico debe ser aliviar la sintomatología y mejorar la calidad de vida (CV). La evaluación del efecto del tratamiento sobre el cuadro clínico y la CV de los pacientes aumentó durante los últimos años. Esto se vinculó con un interés especial en la experiencia subjetiva de los pacientes. La información disponible permite indicar que la CV se afecta a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad, la discapacidad de los individuos y las complicaciones motoras del tratamiento a largo plazo. El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible acerca del efecto de los síntomas de la EP y del tratamiento con levodopa sobre la CV de los pacientes.

CV de los pacientes con EP

La CV representa la «percepción subjetiva del sujeto respecto de su posición en la vida de acuerdo con su cultura, sistema de valores, objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones». En el ámbito médico, se emplea el término «CV relacionada con la salud» vinculado con el bienestar emocional, social y físico en el contexto de una enfermedad o un tratamiento. Mientras que la CV relacionada con la salud refleja las experiencias internas del paciente, el estado de salud se refiere a la percepción de éste en términos de funcionamiento y sintomatología física y mental. A pesar de la diferencia mencionada, en general se emplean ambos conceptos como sinónimos. En el presente estudio se englobaron ambos conceptos bajo la denominación «CV relacionada con la salud».

Evaluación de la CV

La evaluación de la CV relacionada con la salud en los estudios realizados en pacientes con EP se llevó a cabo con diferentes herramientas. Entre las más empleadas se incluyen el EuroQol (EQ-5D), el Sickness Impact Profile (SIP), el Short-Form 36 y el Nottingham Health Profile. El 39-item Parkinson Disease Questionnaire (PDQ-39) fue el primer cuestionario diseñado para la evaluación específica de la CV en pacientes con EP. En la actualidad existen versiones abreviadas del PDQ-39 que incluyen menos ítems. También existen otras escalas específicas con ventajas y desventajas comparadas con el PDQ-39 como el Parkinson Disease Quality of Life Questionnaire (PDQUALIF) y la Parkinson’s Impact Scale (PIMS). Por ejemplo, el PDQUALIF es el único cuestionario que incluye la evaluación de la fatiga y de la capacidad para conducir, aunque debido a su elaboración reciente aún no fue completamente validado. Tanto el PDQUALIF como la PIMS permiten evaluar el costo económico de la EP, aspecto importante no incluido en otras escalas.

Un tema importante vinculado con la CV de los individuos con EP es su interacción con los cuidadores, quienes deberán brindar la respuesta a las escalas una vez que la EP avanzó lo suficiente como para impedir la evaluación directa de los pacientes. En general, los cuidadores consideran que la discapacidad es más grave y la CV es inferior a lo referido por los pacientes. La capacidad de atención por parte de los cuidadores no profesionales y la necesidad de internación también afectan el bienestar de los pacientes. Por lo tanto, la consideración de los aspectos vinculados con los cuidadores es fundamental. La Scale of Quality of Life of Care-Givers se creó para valorar dicho tópico. Si bien las herramientas empleadas en los estudios disponibles son heterogéneas, en todos los casos se indica la afectación de numerosos aspectos de la CV relacionada con la salud que presentan los pacientes con EP.

Efecto de la levodopa sobre la CV

El tratamiento combinado con levodopa y un inhibidor de la dopa-decarboxilasa es la estrategia de elección para los pacientes con EP. Su empleo brinda beneficios significativos sobre el funcionamiento motor y mejora la CV a corto plazo en caso de EP de inicio reciente. Dicha mejoría es más acentuada respecto del funcionamiento físico, aunque a largo plazo se observa una disminución gradual de los beneficios terapéuticos. Es decir, a medida que la enfermedad progresa empeora la CV de los individuos. Esto se vincula con el aumento de la gravedad de la EP y con los efectos adversos del tratamiento a largo plazo con levodopa. Dichos efectos adversos se manifiestan como fluctuaciones motoras y discinesias. Según lo informado en un estudio, las discinesias son un indicador de beneficio terapéutico y mejoría de la CV. No obstante, en general las complicaciones motoras empeoran la CV a largo plazo.

La administración de un inhibidor de la catecol-o-metiltransferasa (COMT) permite lograr niveles de levodopa más constantes y disminuir el riesgo de fluctuaciones motoras. Del mismo modo, el empleo concomitante de un inhibidor del metabolismo periférico de la levodopa, como la carbidopa, prolonga la vida media de eliminación de la levodopa y permite disminuir las fluctuaciones de su concentración plasmática. El tolcapone es un inhibidor de la COMT cuya administración puede provocar hepatotoxicidad. Sin embargo, su uso es recomendado en caso de respuesta inadecuada a otras drogas adyuvantes siempre que se monitoree la función hepática en forma periódica. De acuerdo con los resultados de un estudio, el tolcapone mejoraría el puntaje del PDQ-39 en mayor medida que el agonista dopaminérgico pergolida. La mejoría de la CV relacionada con la salud vinculada con la administración de tolcapone también se verificó en dos estudios, uno controlado con placebo y el otro efectuado en sujetos con respuesta inadecuada al tratamiento con levodopa y carbidopa.

El entacapone es un inhibidor de la COMT que no produce hepatotoxicidad. En el Nordic Multicenter Study on Entacapone COMT Trial (NOMECOMT) se confirmó que es seguro y bien tolerado a largo plazo por los pacientes con fluctuaciones motoras, y permite mejorar el funcionamiento motor y cotidiano. En el estudio Quality of Life Evaluation of Stalevo Asia Pacific, la administración de carbidopa/levodopa/entacapone provocó una mejoría significativa del puntaje del PDQ-8, de los síntomas depresivos, de las relaciones interpersonales y de la capacidad de comunicación, entre otros síntomas. Los autores concluyeron que el agregado de la droga mejoró significativamente diferentes factores que pueden afectar la CV durante las primeras etapas de la EP. No obstante, en otro estudio no pudo determinarse con claridad el efecto de la droga sobre la CV. En investigaciones adicionales se informaron efectos positivos al administrar entacapone en términos de CV objetivados mediante el PDQ-8, entre otros parámetros.

Complicaciones asociadas con la enfermedad y el tratamiento

La afectación de la CV provocada por las complicaciones motoras del tratamiento de los pacientes con EP es un tema importante. Entre los factores de riesgo para la aparición de dichas complicaciones se incluye la edad de inicio de la EP, el estadio de la enfermedad al comenzar el tratamiento, la duración del tratamiento y la dosis de levodopa empleada. Según los resultados de diferentes estudios, las fluctuaciones motoras y las discinesias más graves disminuyen la CV de los pacientes, evaluada mediante el Short-Form 36 y el PDQL. En una investigación se verificó un empeoramiento significativo de la CV relacionada con la salud en presencia de acinesia, fluctuaciones de fin de dosis o paradójicas, períodos «off» o discinesias inducidas por la levodopa. También se informó que el 51% de la varianza del puntaje del PDQ-39 se vincula con los disturbios mentales, los trastornos de la marcha y las complicaciones del tratamiento dopaminérgico.

Debe considerarse que los síntomas no motores también pueden fluctuar ante la variación de los niveles plasmáticos de levodopa y afectar la CV de los pacientes. Entre estos síntomas se incluyen las disautonomías, los disturbios mentales, la afectación sensitiva y el dolor. Dichos síntomas son frecuentes, se presentan especialmente durante los períodos «off» y son una fuente importante de discapacidad. De hecho, algunos pacientes los consideran más incapacitantes que los síntomas motores. Uno de los cuadros que más afectan la CV de los pacientes con EP es la depresión, cuya presencia se correlacionaría significativamente con el resultado del PDQUALIF. Otro síntoma importante en este sentido es la fatiga. Según los resultados de un estudio, la fatiga, la discapacidad y la depresión contribuyen de manera independiente con el empeoramiento del puntaje del PDQ-8.

Alternativas para mejorar la CV

Entre las alternativas terapéuticas que pueden mejorar la CV de los pacientes con EP se incluyen los procedimientos neuroquirúrgicos efectuados para controlar las fluctuaciones motoras en pacientes con EP grave. De acuerdo con los resultados de una revisión sistemática, la palidotomía unilateral y la estimulación cerebral subtalámica bilateral profunda mejoran la CV relacionada con la salud. En otro estudio de comparación entre ambos procedimientos no se observaron diferencias significativas en términos de mejoría de la CV.

Otras intervenciones más simples como la realización de ejercicio o los cambios de la alimentación también podrían ser beneficiosas, aunque la información disponible al respecto es limitada. Por ejemplo, en un estudio se informó que la realización de caminatas de 30 minutos 4 veces por semana se asocia con una mejoría del puntaje del PDQ-39. En otros ensayos piloto se sugirieron beneficios al emplear acupuntura, aunque son necesarios estudios adicionales al respecto.

El empleo de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) como monoterapia para retrasar la administración de levodopa o en combinación con esta droga puede ser beneficioso. Según los resultados de un estudio, la monoterapia con rasagilina mejora significativamente el puntaje del PDQUALIF en comparación con la administración de placebo en pacientes con EP de inicio reciente. Los agonistas dopaminérgicos también pueden emplearse solos o junto con la levodopa. La escasa información disponible permite indicar que la terapia adyuvante con cabergolina mejora la CV relacionada con la salud. También se informaron resultados favorables vinculados con la administración de pramipexol objetivados mediante el EQ-5D y el PDQUALIF, aunque la mejoría disminuyó con el transcurso del tiempo. Son necesarios estudios adicionales para obtener conclusiones definitivas.

La rivastigmina se emplea para el tratamiento de la demencia asociada con la EP avanzada. Su administración mejora el funcionamiento cognitivo y podría tener un efecto positivo sobre la CV de los pacientes y sus cuidadores. También se informaron beneficios sobre la CV vinculados con la infusión duodenal de levodopa, que se mantuvieron luego de 2 años de seguimiento. No obstante, el éxito de este tratamiento requiere un abordaje interdisciplinario en pacientes especialmente seleccionados para recibirlo.

Conclusión

Los pacientes con EP presentan un deterioro progresivo de su CV provocado por factores inherentes a la enfermedad y a su tratamiento. Existen opciones terapéuticas que podrían mejorar la CV de los individuos con EP. Sin embargo, son necesarios estudios adicionales para definir el efecto de muchas de las drogas antiparkinsonianas. Si bien la administración de levodopa es la estrategia de referencia para el tratamiento de los pacientes con EP, su empleo a largo plazo se asocia con síntomas motores que afectan la CV. El agregado de un inhibidor de la COMT podría mejorar la CV de los pacientes que reciben levodopa y presentan fluctuaciones motoras, aunque la información disponible a largo plazo es insuficiente.

Especialidad: Bibliografía - Neurología