Importancia del Inicio Rápido de la Terapia de Reperfusión en el Infarto de Miocardio

• AUTOR : Lambert L, Brown K, Bogaty P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association Between Timeliness of Reperfusion Therapy and Clinical Outcomes in ST-Elevation Myocardial Infarction
• CITA :  JAMA 303(21):2148-2155, Jun 2010
• MICRO : El tiempo transcurrido hasta la implementación de la reperfusión resulta de mayor importancia que el esquema de tratamiento (angioplastia o trombolíticos) en términos del pronóstico de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

Introducción

Tanto la angioplastia coronaria primaria (ACP) como la fibrinólisis se consideran tratamientos adecuados del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST). Asimismo, los beneficios de estas estrategias son mayores cuando se indican de forma rápida. Si bien en los diferentes metanálisis se ha señalado que la ACP es superior al uso de fibrinolíticos, la generalización de estas conclusiones a la práctica cotidiana puede resultar compleja, dada la dificultad para evaluar el efecto de la puntualidad del tratamiento sobre el pronóstico. Además, los datos disponibles se caracterizan por ciertas limitaciones, como los sesgos de selección e información, el seguimiento incompleto o inapropiado, la exclusión de pacientes derivados y la presencia de factores de confusión.

En este contexto, los autores presentan los resultados de una evaluación sistemática de la terapia de los IAMST efectuada en la provincia canadiense de Quebec, con el objetivo de determinar el pronóstico asociado con las estrategias de reperfusión en función del momento de su implementación.

Métodos

Se obtuvieron datos de 80 hospitales de Quebec en los cuales se habían tratado no menos de 30 episodios anuales de infarto de miocardio. Las 18 regiones administrativas de la provincia se combinaron en función de la cantidad de habitantes en 12 áreas para el presente análisis. El período de estudio se extendió durante un semestre.

La investigación incluyó a aquellos pacientes que consultaron a los servicios de emergencias de los hospitales participantes con un electrocardiograma compatible con IAMST y que recibieron tratamiento con fibrinolíticos o con una ACP dentro de las primeras 4 h de su evaluación, o bien no se les aplicó ninguna de estas opciones terapéuticas. En el modelo de análisis se consideró la edad, el sexo, la primera medición de presión arterial sistólica efectuada en el hospital, la frecuencia cardíaca inicial, la duración de los síntomas y la presencia de comorbilidades. Además, se calculó el índice TIMI sobre la base de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la edad, dado su valor predictivo de mortalidad en los sujetos con IAMST. El tiempo de demora en la aplicación del tratamiento se calculó desde la llegada al centro de salud hasta el inicio de la terapia farmacológica o con ACP.

Se definió como criterio principal de valoración la mortalidad a los 30 días y al año, así como un criterio combinado de mortalidad o reinternación por insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio dentro del primer año. Asimismo, se consideró la necesidad de ACP o de cirugía de revascularización miocárdica dentro del primer año.

Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas, y se llevaron a cabo diferentes análisis de sensibilidad con el fin de estimar puntajes de predisposición, evaluar la relación entre la puntualidad de la terapia y la mortalidad, y comparar las diferencias en esta última en función del tipo de tratamiento, en aquellos centros que empleaban en forma exclusiva uno u otro esquema terapéutico.

Resultados

De acuerdo con los investigadores, se identificaron 2 361 pacientes con IAMST, de los cuales se excluyó al 0.2% (n = 5) debido a la imposibilidad de vincular la información con las bases de datos médicas y administrativas disponibles. De la población final de 2 356 sujetos, el 61.1% (n = 1 440) fue tratado mediante una ACP, el 16.6% (n = 392) fue medicado con fibrinolíticos, y el 22.2% restante (n = 524) no recibió tratamiento con estos fármacos o con ACP en las primeras 4 h del evento cardiovascular. De este modo, un total de 1 832 pacientes fueron tratados con una modalidad de reperfusión durante la etapa aguda, ya sea ACP (78.6%) o fibrinolíticos (21.4%). Cabe destacar que el 65.3% de los individuos en quienes se efectuó una ACP requirieron la derivación a un centro que dispusiera de esta técnica. Sin embargo, en el 10.6% de los pacientes derivados, la ACP no se llevó a cabo debido a la resolución de los síntomas, a la ausencia de lesiones críticas significativas, a la falta de certeza acerca de la obstrucción vascular que originaba el episodio o a problemas técnicos, entre otros motivos. Por otra parte, en el 79.1% de los sujetos tratados con trombolíticos, se realizó luego una angiografía coronaria, en general más de 12 h después de la administración de los fármacos.

La mediana de edad de los sujetos medicados con trombolíticos o tratados mediante ACP se estimó en 58 y 60 años, en orden respectivo (p = 0.01). La mediana del índice TIMI fue superior en los sujetos tratados con ACP (p = 0.003). Por otra parte, los enfermos que recibieron trombolíticos presentaron una mayor probabilidad de consultar dentro de las 3 h del inicio del dolor y de acceder a la consulta en el servicio de emergencias sin utilizar una ambulancia. Estos pacientes tuvieron una menor prevalencia de hipertensión (p = 0.02) o diabetes (p = 0.03) y una mayor probabilidad de antecedentes de insuficiencia cardíaca (p = 0.02) que los individuos tratados con ACP.

De acuerdo con los expertos, la mediana del tiempo transcurrido entre la llegada al hospital y el inicio del tratamiento (TTHT) fue de 110 minutos para el grupo de pacientes tratados con ACP; el máximo recomendado de 90 minutos fue superado en el 32% de los casos. Sin embargo, en los centros con disponibilidad para efectuar el procedimiento, la mediana del TTHT se calculó en 83 minutos, y el 57% de los pacientes fueron tratados dentro de los 90 minutos recomendados. Por el contrario, en los individuos que fueron derivados a otra institución para efectuar una ACP, la mediana del TTHT alcanzó los 123 minutos, y el porcentaje de enfermos tratados dentro de los 90 minutos fue de solo el 19%. En otro orden, para los sujetos tratados con fibrinolíticos, la mediana de demora fue de 33 minutos, y el 46% de los enfermos recibieron la medicación dentro del TTHT recomendado de media hora.

En otro modelo de análisis, se consideró que el 52% de los individuos a quienes se efectuó una ACP y el 62% de quienes fueron medicados con trombolíticos habían recibido un diagnóstico inequívoco de IAMST. Con este diagnóstico, los porcentajes de atención puntual aumentaron al 70% para los pacientes asistidos en centros con disponibilidad inmediata de ACP y al 25% para aquellos que fueron derivados a hospitales con el fin de efectuar este procedimiento.

En los pacientes que no recibieron ninguno de los dos tratamientos analizados, la mortalidad por todas las causas a los 30 días y al año alcanzó el 18% y el 29%, en orden sucesivo. A los 30 días, dicha tasa se calculó en 6.1% para los enfermos que recibieron fibrinolíticos y en 5.6% para los sujetos tratados con ACP (odds ratio [OR] = 0.91) mientras que, dentro del primer año, los índices se estimaron, respectivamente, en 7.4% y 8.3% (OR = 1.13). En el análisis exclusivo de los individuos con diagnóstico inicial inequívoco de IAMST, las tasas de mortalidad a los 30 días se estimaron en 4.5% para la terapia con fibrinolíticos y en 4.7% para el tratamiento con ACP (OR = 1.06), así como en 5.4% y 7.3% al año del evento, respectivamente (OR = 1.51). Se destaca que, en el análisis comparativo de las tasas de mortalidad en los hospitales que efectuaban exclusivamente uno de los esquemas terapéuticos, no se reconocieron diferencias significativas entre ambos tratamientos. Asimismo, la incidencia del criterio combinado de valoración (muerte o reinternación) fue de 13.5% para los pacientes medicados con trombolíticos y de 13.6% para aquellos a quienes se les realizó ACP (OR = 1.01). La necesidad de una ACP posterior, sin incluir el procedimiento inicial, fue similar para ambos grupos.

Los autores manifiestan que ambos esquemas terapéuticos se asociaron con un incremento de la mortalidad a los 30 días cuando se aplicaron más allá del límite de tiempo recomendado (OR = 1.87 y OR = 2.75 para la ACP y los trombolíticos, en orden sucesivo). Estos resultados coincidieron con los observados después de 1 año de seguimiento (OR = 1.71 y OR = 2.41, respectivamente). Asimismo, el criterio combinado de valoración fue significativamente más frecuente para ambos grupos cuando los tratamientos se aplicaron más allá del umbral temporal recomendado.

A pesar del ajuste estadístico multivariado, no se verificaron modificaciones en estos resultados. No obstante, se observó que la proporción de pacientes tratados fuera del período recomendado en cada región de la provincia se asoció significativamente con la probabilidad de muerte por IAMST en cada distrito.

Discusión

En función de los resultados obtenidos, los investigadores destacan que la ACP constituye la estrategia de reperfusión coronaria más difundida en Quebec. Asimismo, citan que la demora en la instrumentación de los esquemas terapéuticos de reperfusión excedió los umbrales máximos recomendados en un número importante de casos, en especial en los sujetos derivados para efectuar una ACP. Advierten que los riesgos de un pronóstico adverso fueron similares para la ACP y los fibrinolíticos, si bien se incrementaron cuando estas terapias fueron aplicadas más allá del intervalo temporal recomendado. Por último, señalan que la puntualidad en la implementación de las estrategias de reperfusión constituyó un factor predictivo de la mortalidad global en cada región de la provincia.

Por lo tanto, los autores hacen hincapié en que el tiempo representa un factor determinante en el pronóstico de estos enfermos, de manera independiente del modo de reperfusión. Tanto la mortalidad como la incidencia de insuficiencia cardíaca se elevaron cuando las estrategias terapéuticas se aplicaron más allá del umbral recomendado. Si bien el mal estado general o la inestabilidad hemodinámica de los pacientes podrían actuar como factores de confusión para la asociación entre una mayor demora y un peor pronóstico, el ajuste estadístico multivariado confirmó estos resultados, tanto en la mortalidad a los 30 días como en el primer año. Asimismo, se verificó una correlación entre la puntualidad del tratamiento en las diferentes regiones de la provincia y la supervivencia de los enfermos con IAMST.

Conclusiones

El tiempo transcurrido hasta la implementación de la reperfusión resulta de mayor importancia que el esquema de tratamiento (ACP o trombolíticos), en términos del pronóstico de los pacientes con IAMST.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología