Los Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina Son Utiles en los Pacientes con Nefropatía por IgA

• AUTOR : Cheng J, Zhang W, Chen J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : ACEI/ARB Therapy for IgA Nephropathy: A Meta Analysis of Randomised Controlled Trials
• CITA : International Journal of Clinical Practice 63(6):880-888, Jun 2009
• MICRO : Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes del receptor de angiotensina reducen la proteinuria y retrasan el deterioro de la función renal en los pacientes con nefropatía por IgA.

Introducción

La nefropatía por IgA (NIgA), la forma más común de glomerulonefritis primaria, se describió en 1968. Aunque originalmente se consideraba una enfermedad benigna e infrecuente, ahora se sabe que no es así; de hecho, la NIgA es causa de enfermedad renal terminal en un porcentaje sustancial de pacientes (hasta un 40%, a los 20 años del diagnóstico). Los mecanismos que participan en la patogenia de la enfermedad no se conocen y por el momento no se dispone de un tratamiento específico. Los agentes más utilizados en estos enfermos incluyen los fármacos inmunosupresores (corticoides, ciclofosfamida y ciclosporina A), los anticoagulantes y los antihipertensivos. Los bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA): inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) se utilizan ampliamente en los pacientes con enfermedades renales; también se han usado en sujetos con NIgA con el objetivo de retrasar el deterioro de la función renal y de reducir la proteinuria. Sin embargo, los estudios al respecto han mostrado resultados contradictorios. En esta ocasión, los autores comunican los resultados de una revisión sistemática de la información disponible a la fecha para establecer conclusiones definitivas es este sentido.

Materiales y métodos

La revisión abarcó trabajos clínicos controlados que compararon el efecto del tratamiento con IECA o BRA respecto de placebo o la falta de terapia, o el efecto de dichos fármacos respecto de otros antihipertensivos u otros agentes no inmunosupresores. Se efectuó una búsqueda en MEDLINE, EMBASE y en el Cochrane Controlled Trials Register. La calidad de los estudios se valoró con la escala Jadad de 0 a 5 puntos: buena calidad, 3 o 4 puntos y mala calidad, 2 puntos o menos.

Se tuvieron en cuenta las características de los enfermos, los valores de la presión arterial tanto sistólica como diastólica, los fármacos y las dosis, el seguimiento y la evolución -número de pacientes con deterioro de la función renal y proteinuria diaria (g/24 horas).

Se calcularon los riesgos relativos (RR); para las variables continuas, la diferencia en los valores promedio se expresaron como diferencia media ponderada (weighted mean difference [WMD]). Se aplicó un modelo de efectos fijos y el método de Mantel-Haenszel. La heterogeneidad se determinó con la prueba de chi cuadrado; cuando se rechazó la hipótesis de homogeneidad se utilizó un modelo de efectos aleatorios con el método de DerSimonian-Laird. Se analizó el sesgo de publicación con gráficos de embudo y con la prueba de Begg. En el análisis, todos los IECA y BRA se evaluaron conjuntamente, asumiendo un efecto de clase. Se efectuó un análisis de todos los trabajos y uno con la exclusión de los estudios de mala calidad.

Resultados

La búsqueda inicial identificó 300 artículos, 11 de ellos aptos para la revisión actual con 585 pacientes en total. En 7 de ellos, la comparación se realizó con placebo o con ausencia de tratamiento, mientras que en los 4 restantes se comparó el efecto de los IECA/BRA con el de otros antihipertensivos. En general, la calidad de los estudios fue mala -sólo 5 de los 11 tuvieron un puntaje en la escala Jadad de 3 o más puntos.

En 8 investigaciones se evaluó el deterioro de la función renal en un total de 461 pacientes (231 asignados a los grupos de tratamiento y 230, al grupo control). No se registró una heterogeneidad importante (chi cuadrado = 7.0; p = 0.31), por lo tanto se aplicó el método de Mantel-Haenszel. El risk ratio global para la función renal fue de 0.29 (p < 0.00001). Los resultados en conjunto indicaron que el tratamiento con IECA/BRA ejerció efectos protectores significativos sobre la función renal, en comparación con el grupo control.

Siete estudios evaluaron la proteinuria diaria en 463 enfermos (233 asignados al tratamiento y 230 en el grupo control). El análisis global reveló que la terapia con IECA/BRA se acompañó de una fuerte reducción de la proteinuria respecto del grupo control (WMD -0.67; p < 0.00001; heterogeneidad chi cuadrado= 3.97; p = 0.68).

El modelo de efectos fijos mostró que la edad y la depuración de la creatinina al inicio no fueron diferentes entre los grupos de terapia con IECA/BRA y el grupo control. La presión arterial descendió igualmente en todos los grupos.

Sólo 3 de los 11 estudios refirieron los efectos adversos asociados con la terapia con IECA/BRA. No se registraron casos de hipopotasemia. Sólo en uno de los trabajos se registró alergia/angioedema, mareos, cefalea, palpitaciones y edema de tobillo. En uno de los estudios, un enfermo presentó transitoriamente tos. En general, los IECA/BRA se toleraron bien. La utilización de ambos tipos de drogas no elevó el riesgo de efectos adversos (3 estudios, RR de 1.73; p = 0.24; heterogeneidad chi cuadrado= 0.17; p = 0.68) ni motivó la interrupción prematura de la investigación (3 trabajos, RR de 1.44; p = 0.54; heterogeneidad chi cuadrado= 2.0; p = 0.73).

La aplicación de un modelo de efectos fijos -en vez de un modelo de efectos aleatorios- no modificó la interpretación cualitativa inicial en relación con el efecto global del tratamiento sobre la función renal y la proteinuria. Asimismo, la eliminación de los estudios con un puntaje de menos de 3 en la escala Jadad no afectó los resultados. No se detectó ningún sesgo de publicación.

Discusión

Desde 1999 se dispone de recomendaciones específicas para el tratamiento de la NIgA; sin embargo, añaden los autores, la mayoría de ellas tiene que ver con el uso de agentes inmunosupresores. En la actualidad, los corticoides representan la terapia de elección, tanto en términos del funcionamiento renal como de la proteinuria. Los aceites de pescado no serían útiles, mientras que los antiagregantes plaquetarios podrían asociarse con una reducción de la proteinuria y con un efecto protector renal en estos pacientes. Sin embargo, estas recomendaciones han sido muy cuestionadas.

Un metanálisis reciente sugirió que los agentes que bloquean el SRA pueden disminuir la proteinuria en la enfermedad renal crónica, independientemente de la magnitud del trastorno al inicio del tratamiento y de la enfermedad subyacente. Los 11 trabajos clínicos aleatorizados incluidos en la revisión actual revelan que los IECA/BRA ejercen un beneficio notorio sobre lel funcionamiento renal y sobre la proteinuria en pacientes con NIgA, en forma similar a lo observado en enfermos con otros tipos de nefropatía.

La edad, la depuración basal de la creatinina y la presión arterial tanto sistólica como diastólica podrían influir sobre los efectos observados y complicar la interpretación de los hallazgos acerca de la acción directa de estos medicamentos (no relacionada con el descenso de la presión arterial). No obstante, los resultados confirman que la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica, la edad y el índice de filtrado glomerular no influyen sobre el efecto antiproteinúrico de los bloqueantes del SRA. Estos fármacos se toleran bien; sin embargo, añaden los expertos, cabe destacar que el perfil de seguridad no fue referido en todas las investigaciones evaluadas.

En conclusión, los resultados del metanálisis actual revelan que los IECA y los BRA son beneficiosos para reducir la proteinuria y para evitar el deterioro de la función renal en los pacientes con NIgA. En estos enfermos debe alentarse el uso de estos fármacos; los estudios futuros serán de gran ayuda al respecto, añaden por último los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Urología