La Revascularización de Múltiples Vasos Se Asocia con un Menor Riesgo de Eventos Cardíacos Graves en Infarto de Miocardio con Elevación del Segmento ST

• AUTOR : Politi L, Sgura F, Modena M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Randomised Trial of Target-Vessel Versus Multi-Vessel Revascularisation in ST-Elevation Myocardial Infarction: Major Adverse Cardiac Events During Long-Term Follow-Up
• CITA : Heart 96(9):662-667, May 2010
• MICRO : En pacientes con lesiones de múltiples vasos coronarios sometidos a una angioplastia primaria, la revascularización de múltiples vasos tuvo mejores resultados que la revascularización exclusiva de la arteria causal del infarto.

Introducción

El tratamiento de elección del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) en la actualidad es la angioplastia transluminal coronaria (ATC). La enfermedad coronaria (EC) por lo general afecta a más de un vaso. Se vio que entre un 20% y un 40% de los pacientes que se presentan con un síndrome coronario agudo tienen lesiones en más de una arteria coronaria.

Las normativas de tratamiento más recientes recomiendan la dilatación exclusiva de la arteria causal del infarto (ACI) durante el procedimiento urgente. Las otras arterias pueden no ser intervenidas (revascularización de la ACI) o realizarse el procedimiento de forma electiva en un segundo tiempo (revascularización secuencial por estadios). El tratamiento simultáneo de la ACI y del resto de las arterias estenosadas está recomendado sólo en caso de shock cardiogénico. Sin embargo, estas directrices están basadas en ensayos antiguos y el advenimiento de tecnología más avanzada y nuevos fármacos mejoraron de forma significativa los resultados de procedimientos complejos como la ATC de múltiples vasos o en pacientes de alto riesgo. Existen pocos ensayos en los que se compare la ATC de múltiples vasos y la revascularización exclusiva de la ACI en pacientes con IAMEST. Tampoco existen estudios que evalúen los resultados de la ATC de múltiples vasos en un mismo procedimiento o de forma secuencial. Por este motivo, el abordaje óptimo de pacientes con lesiones de múltiples vasos no está claro.

El objetivo de este estudio fue comparar los resultados a largo plazo de 3 estrategias diferentes de ATC primaria en pacientes con IAMEST y EC de múltiples vasos: ATC exclusiva de la ACI, ATC de la ACI seguida de un procedimiento electivo para el resto de las lesiones y ATC simultánea de todos los vasos lesionados.

Métodos

Entre 2003 y 2007 se incluyeron 214 pacientes con IAMEST y EC de múltiples vasos que fueron sometidos a ATC. Todos los pacientes se presentaron con angina de pecho de más de 30 minutos de duración y de comienzo dentro de las 12 horas previas al ingreso al hospital, con una elevación del segmento ST de al menos 1 mm en 2 o más derivaciones frontales contiguas o de al menos 2 mm en derivaciones precordiales. Entre los criterios de exclusión se consideraron el shock cardiogénico, la enfermedad del tronco coronario izquierdo, la existencia de una cirugía de revascularización miocárdica (CRM) previa y la enfermedad valvular grave.

A todos los pacientes se les administró aspirina, heparina no fraccionada y abciximab antes de la intervención. Además, el protocolo incluyó un bolo de 1 200 mg de N-acetilcisteína y la hidratación con solución fisiológica en las 12 horas posteriores a la administración de contraste intravenoso. Luego de la ATC, todos los pacientes recibieron aspirina, estatinas y clopidogrel, a menos que existieran contraindicaciones específicas. Luego de la angiografía de diagnóstico, los pacientes fueron aleatoriamente asignados a 3 estrategias de tratamiento: 1) revascularización exclusiva de la ACI (REACI); 2) revascularización por estadios (RE), en la cual en la ATC primaria se trató solamente la ACI, y el resto de los vasos lesionados fueron revascularizados en una segunda intervención; 3) revascularización completa (RC), en la cual todos los vasos dañados fueron intervenidos en el mismo procedimiento.

El criterio principal de valoración fue la incidencia de eventos cardíacos graves (ECg), entre los que se incluyeron la muerte por causas cardíacas y no cardíacas, la muerte intrahospitalaria, la aparición de un nuevo infarto, una nueva internación por un síndrome coronario agudo y una nueva revascularización de urgencia.

Resultados

Para el análisis final se consideraron 214 pacientes, con una edad promedio de 65.2 años y un 77.5% de los cuales de sexo masculino. Se incluyeron 84 (39.2%) pacientes en el grupo REACI, 65 (30.4%) en el grupo RE y 65 (30.4%) en el grupo RC. En el grupo RE, la intervención electiva se realizó aproximadamente 2 meses después del procedimiento primario. Las características demográficas de los 3 grupos fueron similares con respecto a la edad, el sexo, los factores de riesgo, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la concentración de enzimas cardíacas, la ubicación del infarto, entre otras. La presencia de enfermedad de 3 vasos fue más frecuente en el grupo RE, mientras que la terapia con nitratos se observó más frecuentemente en el grupo REACI. La incidencia de nefropatía inducida por contraste (NIC) fue similar en todos los grupos (p = 0.748), al igual que el tiempo de internación (p = 0.348).

Luego de un período de seguimiento de 2.5 + 1.4 años (media + desviación estándar), 23 (10.7%) pacientes murieron, 16 de ellos por causas cardíacas. Al final del seguimiento, 70 (32.7%) personas tuvieron al menos un ECg: 42 en el grupo REACI, 13 en el grupo RE y 15 en el grupo RC (p < 0.001). La incidencia de mortalidad intrahospitalaria, nuevas revascularizaciones y nuevas internaciones fue significativamente mayor en el grupo REACI (p < 0.05), mientras que no se observó diferencia en la incidencia de nuevos infartos. La mortalidad global fue más frecuente en el grupo REACI, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. La supervivencia libre de ECg fue significativamente peor en el grupo REACI comparado con los otros 2 grupos.

En comparación con los pacientes sometidos a una REACI, las otras 2 estrategias implicaron un riesgo significativamente menor de ECg: en el caso del grupo RE el riesgo fue un 63% menor (p = 0.003), mientras que en el grupo RC la disminución del riesgo fue del 60% (p = 0.002).

Discusión

En este estudio se demostró que en pacientes con lesiones de múltiples vasos coronarios sometidos a una angioplastia primaria, la revascularización de múltiples vasos tuvo mejores resultados que la revascularización exclusiva de la ACI. Tanto la revascularización simultánea de todos los vasos dañados como la RE tuvieron menores tasas de ECg que la REACI. Se vio que los pacientes sometidos a REACI tuvieron un mayor riesgo de nuevas revascularizaciones de urgencia, nuevas internaciones y mortalidad intrahospitalaria.

De acuerdo con las normativas de tratamiento actuales, la ATC debería realizarse exclusivamente en la ACI, al menos en los pacientes que no se encuentren en shock cardiogénico. El fundamento de esta recomendación es que la ATC de un solo vaso implica un menor riesgo y un menor costo, ya que se utiliza menos medio de contraste y se administra una menor dosis de radiación. Por otra parte, también se creía que se evitaba o disminuía el riesgo de isquemia de zonas no infartadas. Sin embargo, en los últimos años la creación de nuevos dispositivos y la aparición de los antiagregantes plaquetarios inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa mejoraron mucho los resultados de la ATC de múltiples vasos. Por este motivo, se ha sugerido que la estrategia de intervención de múltiples vasos es segura y rentable. Los autores sostienen que éste es el primer estudio que compara durante un seguimiento considerable los resultados de las 3 principales estrategias de tratamiento de un IAMEST: la REACI, la RE y la RC. Al final del ensayo se vio que la estrategia de intervención en múltiples vasos fue más segura y eficaz que la REACI. Los pacientes sometidos a RE tuvieron un 63% menos de riesgo que los sometidos a REACI. Los sujetos en los que se revascularizaron todos los vasos de forma simultánea tuvieron un riesgo 60% menor que aquellos en el grupo REACI. Esta diferencia se debe principalmente a la menor incidencia de mortalidad intrahospitalaria y de nuevas internaciones o revascularizaciones.

La hipótesis planteada por los autores para justificar los mejores resultados con la intervención de múltiples vasos es que esta estrategia permite un tratamiento completo de otras placas potencialmente inestables. De hecho, se sabe que la reacción inflamatoria que ocurre durante un síndrome coronario agudo no se limita a la lesión causal del infarto sino que involucra a toda la vasculatura coronaria.

La incidencia de NIC fue similar entre los grupos y fue sustancialmente menor que la observada en otros estudios. Esta baja tasa de nefropatía puede deberse a la implementación de medidas preventivas como la administración de N -acetilcisteína, la hidratación y la utilización de contraste isoosmolar. Si bien en estudios previos se consideró que una desventaja de la RC precoz era una estadía hospitalaria más prolongada, esto no se notó en este ensayo, ya que la duración promedio de las internaciones fue similar en todos los grupos estudiados.

Los resultados sugieren que la estrategia de intervención de múltiples vasos (independientemente de si se realiza de forma simultánea o diferida) es segura y probablemente menos costosa que una estrategia de revascularización incompleta, ya que reduce los riesgos de nuevas intervenciones y no afecta el tiempo de internación.

Conclusiones

En una cohorte homogénea de pacientes con IAMEST y EC de múltiples vasos que fueron sometidos a ATC, la REACI se asoció con una mayor tasa de ECg que la revascularización de múltiples vasos. La tasa de complicaciones de los pacientes sometidos a revascularización simultánea de todos los vasos lesionados fue similar a la de aquellos en los que la intervención se realizó de forma diferida. Son necesarios nuevos estudios que confirmen estos hallazgos y sean fuente de información para actualizar las directrices de tratamiento del IAMEST y EC de múltiples vasos con ATC primaria.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología