La Enfermedad de Alzheimer es la Forma más Común de Demencia

• AUTOR: Burns A, Iliffe S
• TITULO ORIGINAL: Alzheimer’s Disease
• CITA: BMJ 338(7692):467-471, Feb 2009
• MICRO: La enfermedad de Alzheimer obedecería a la interacción de diversos factores genéticos y ambientales. Los inhibidores de la colinesterasa son eficaces en los sujetos con formas leves o moderadas de esta dolencia.

Introducción

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia. La demencia es un síndrome clínico caracterizado por trastornos de la memoria y del lenguaje, por cambios psicológicos y psiquiátricos y por inconvenientes o imposibidad para el desarrollo de las actividades cotidianas. Se estima que la EA afecta aproximadamente al 6% de los sujetos de más de 65 años; la prevalencia aumenta en relación con la edad.

El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con EA en el ámbito de la medicina primaria son complejos; sin embargo, la identificación precoz de la enfermedad y la implementación de las medidas terapéuticas apropiadas son fundamentales para mejorar la evolución de estos pacientes.

La EA es un trastorno neurodegenerativo crónico progresivo que presenta tres grupos de síntomas. El primero de ellos (de disfunción cognitiva) incluye la pérdida de la memoria, las dificultades en el lenguaje y los trastornos en la función ejecutora. El segundo grupo abarca las manifestaciones psiquiátricas y del comportamiento -depresión, alucinaciones, delirio y agitación (síntomas no cognitivos)-. El tercer grupo incluye las dificultades para el funcionamiento normal en las actividades básicas de la vida diaria y las llamadas actividades instrumentales, que son algo más complejas e incluyen el aseo, el baño, el vestirse y alimentarse. En la EA, el espectro clínico es muy amplio y va desde la pérdida leve de la memoria hasta la demencia grave. Cada vez se reconoce más la presencia simultánea de EA y de enfermedad vascular, añaden los expertos.

Relación con el envejecimiento

Los estudios poblacionales han sugerido que el trastorno cognitivo está presente muchos años antes de que se establezca el diagnóstico de EA. Dicha disfunción cognitiva no difiere cualitativamente de la que se observa en el contexto del envejecimiento normal. El deterioro cognitivo global suele ser la primera manifestación de demencia pero existe una considerable superposición entre los trastornos inherentes al envejecimiento normal y las primeras fases de la demencia. Se estima que los enfermos con síntomas de EA tienen un 30% más de probabilidades de tener demencia cuando también presentan manifestaciones compatibles con enfermedad vascular.

Beneficio de identificar el trastorno cognitivo leve

El trastorno cognitivo, relativamente constante durante años, representa el primer estadio de la enfermedad, tal como lo revelan los estudios longitudinales. En esta etapa, el paciente presenta fundamentalmente pérdida de la memoria pero no refiere dificultades para el desenvolvimiento cotidiano. Sin embargo, agregan los expertos, existe discusión en relación con la necesidad de tratamiento del «trastorno cognitivo leve». Si bien todavía no hay conclusiones definitivas, la información en conjunto indica que la pérdida de la memoria incrementa considerablemente el riesgo de aparición de EA. En la actualidad se dispone de diversas pruebas neuropsicológicas, útiles para predecir la progresión del trastorno cognitivo leve a EA. Aunque los estudios por imágenes pueden revelar cambios cerebrales estructurales y metabólicos precoces, ninguna técnica, en términos de rastreo, es útil para predecir el riesgo de evolución a EA o a otras formas de demencia. En cambio, la combinación de las pruebas neuropsicológicas y de los estudios por imágenes puede ser de más ayuda en este sentido. Aun así, debido a que las posibilidades terapéuticas son escasas, se discute la utilidad de la realización de estudios complejos en el estadio preclínico.

En el transcurso de 2 a 5 años, el trastorno cognitivo leve evoluciona progresivamente y hay pérdida de la memoria semántica y de la memoria implícita. Los estudios han sugerido que el reconocimiento precoz de estas alteraciones podría retrasar la necesidad de institucionalización del enfermo.

Manifestaciones iniciales

En la mayoría de los casos, la pérdida de la memoria es el primer síntoma. Sin embargo, sólo se lo asocia con la demencia retrospectivamente ya que per se puede representar una manifestación asociada con el envejecimiento normal. El inicio es insidioso; el enfermo presenta pérdida de la memoria y dificultad para encontrar las palabras adecuadas. Estos síntomas, sin embargo, son «normales» a menos que interfieran significativamente con las actividades sociales y laborales. En este caso o cuando las personas cercanas al enfermo consideran que el trastorno se está agravando, cabe plantearse el diagnóstico de demencia. Los cambios emocionales son frecuentes; del 24% al 32% de los sujetos presentan depresión mayor, del 17% al 27% tienen ansiedad y hasta el 41% presenta apatía. El 23% presenta delirio.

Diagnóstico y evaluación

El diagnóstico se realiza con base en la referencia de una tercera persona, por los resultados de las pruebas validadas de funcionalidad cognitiva y mediante el examen físico destinado a constatar alteraciones vasculares o neurológicas. El primer paso en el algoritmo diagnóstico consiste en distinguir los síndromes de demencia de otras enfermedades que pueden asociarse con síntomas parecidos; por ejemplo, depresión, delirio y trastorno cognitivo leve. Cuando se establece el diagnóstico de demencia es importante determinar el tipo para elegir el mejor tratamiento. En este paso existen criterios específicos para diferenciar la EA, la demencia vascular y la demencia con cuerpos de Lewy.

En la pesquisa, la prueba del reloj suele ser muy útil; el resultado normal prácticamente excluye el diagnóstico de EA. No obstante, añaden los expertos, el diagnóstico no debería basarse en un único procedimiento.

Etiología de la EA

La etiología de la EA es desconocida. Sin embargo, los estudios de casos y controles asociaron diversos factores de riesgo, tales como la edad, el antecedente familiar, el genotipo de la apolipoproteína (Apo) E4, el daño cerebral, la depresión, la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia, la fibrilación auricular, el tromboembolismo cerebral y la baja actividad cognitiva y física, con la demencia. Las placas con la proteína tau fosforilada y las redes neurofibrilares con depósito de proteína amiloide insoluble representan los hallazgos histopatológicos principales en la EA. Ambos trastornos se correlacionaron con la gravedad de los síntomas.

Contribución genética

Se estima que los parientes muy cercanos de los sujetos con EA tienen 10% a 40% más riesgo de presentar esta forma de demencia. Los estudios en gemelos monocigóticos y dicigóticos revelaron una concordancia elevada, un fenómeno que sugiere la participación de un componente genético; los factores ambientales, sin embargo, también serían decisivos.

Se han descrito mutaciones en tres genes: de la proteína precursora amiloide, de la presenilina 1 y de la presenilina 2 en los cromosomas 21, 14 y 1, respectivamente. En la EA de inicio tardío, el único factor genético de riesgo es la ApoE, en el cromosoma 19. Los autores recuerdan que existen tres formas de este gen: ApoE e2, ApoE e3 y Apo e4. La presencia de un alelo e4 se asocia con un riesgo triple de EA; la expresión homocigota se relaciona con un riesgo 8 veces mayor. Sin embargo, la asociación no es igual en todos los grupos étnicos (alrededor del 40% de los pacientes con EA de raza blanca no son portadores del alelo e4), una situación que refleja la participación de los factores ambientales.

Tratamientos

Diversas intervenciones psicológicas son apropiadas para los sujetos con EA así como para los pacientes con otras formas de demencia. Cuando las manifestaciones clínicas no ocasionan trastornos para el enfermo o para otras personas no debe indicarse ningún tratamiento farmacológico. La farmacoterapia abarca los inhibidores de la colinesterasa y los antagonistas parciales de los receptores de la glutamina.

Los inhibidores de la colinesterasa ejercen un efecto moderado en una minoría de pacientes con EA. Estos fármacos por lo general son bien tolerados. El donepecilo en dosis de 5 a 10 mg por día, la rivastigmina en dosis de 6 a 12 mg diarios y la galantamina en dosis de 8 a 24 mg son eficaces en la EA moderada. La memantina es un antagonista parcial de los receptores de glutamina, útil en los sujetos con EA más grave. En el Reino Unido, señalan los expertos, la utilización de este fármaco sólo es posible en el contexto de estudios de investigación.

Amnesia y actividades cotidianas

Las estrategias no farmacológicas no son eficaces para mejorar la pérdida de la memoria pero algunas técnicas de entrenamiento benefician a los enfermos con demencia leve. Tanto los inhibidores de la colinesterasa como la memantina se asocian con mejoría moderada; el beneficio induce un efecto sustancial en la calidad de vida.

Estrategia para las complicaciones psicológicas y de comportamiento

La identificación de los factores que pueden ser potencialmente modificados es importante. Estos factores -depresión, efectos adversos de los fármacos y situaciones físicas y psicológicas- pueden influir en forma adversa sobre el comportamiento. La estrategia para los trastornos del comportamiento está relacionada con la causa subyacente y habitualmente es independiente del tipo de demencia.

Ciertos factores ambientales tienen participación en la aparición y en el mantenimiento de la agitación. Las terapias no farmacológicas desempeñan un papel importante para mejorar este trastorno. El asesoramiento de las personas que están a cargo del enfermo es esencial y, en ocasiones, algunas medidas generales pueden mejorar considerablemente el entorno. La aromaterapia, la terapia con luz brillante, con mascotas y la estimulación multisensorial son algunas opciones posibles para el tratamiento de la agitación.

Los fármacos antipsicóticos son adecuados para disminuir la agitación; sin embargo, existe preocupación por el posible aumento del riesgo de accidente cerebrovascular y de muerte en relación con los antipsicóticos de primera generación (haloperidol) y de segunda generación (risperidona, olanzapina, quetiapina). Los agentes sedantes, los betabloqueantes, las benzodiazepinas y la carbamazepina pueden ser útiles en algunos enfermos. En cualquier caso, el tratamiento farmacológico debe indicarse y controlarse con mucho cuidado; preferentemente, la terapia debe ser seguida por un especialista. Los estudios con el donepecilo mostraron resultados discordantes en relación con los problemas de comportamiento; en cambio, la rivastigmina sería de utilidad en los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy.

La actividad física puede ser de ayuda para mejorar la depresión. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son los fármacos preferidos en estos enfermos. Los antipsicóticos de primera o de segunda generación parecen tener el mismo perfil de toxicidad y se acompañarían igualmente de un mayor riesgo de muerte. Asimismo, los dos tipos de fármacos se asocian con deterioro cognitivo más rápido. Los antipsicóticos de segunda generación, por su parte, parecen ejercer poco beneficio en la psicosis que pueden presentar los pacientes con EA. Las recomendaciones establecen que cuando se utilizan estos fármacos deben indicarse las dosis más bajas posibles. Por último, concluyen los expertos, las intervenciones que comprenden sesiones educativas, grupos de apoyo y entrenamiento físico son muy útiles para mejorar la estrategia de tratamiento de los pacientes con EA y de sus familiares.

Especialidad: Bibliografía - Neurología