Revisión de la Patogenia, Diagnóstico y Tratamiento de la Miocardiopatía Chagásica

• AUTOR : Biolo A, Ribeiro A, Clausell N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Chagas Cardiomyopathy – Where Do We Stand After a Hundred Years?
• CITA : Progress in Cardiovascular Diseases 52(4):300-316, Ene 2010
• MICRO : Se presenta una actualización de la patogenia, las herramientas diagnósticas y las alternativas terapéuticas relacionadas con la miocardiopatía chagásica.

Introducción

La presentación clínica de la infección por Trypanosoma cruzi fue descrita en 1909 por el médico brasileño Carlos Chagas, quien además identificó el principal mecanismo de transmisión, que consiste en la inoculación transcutánea del parásito por medio de las heces del vector.

La miocardiopatía chagásica (MCPC) constituye aún un desafío en términos de la patogénesis, las características clínicas e incluso el tratamiento.

Historia natural

La enfermedad de Chagas (EC) se presenta con elevada prevalencia en América Central y del Sur. Si bien se trataba de una afección predominantemente rural, la migración hacia áreas urbanas y la inmigración a países industrializados modificó la epidemiología de la enfermedad. Así, se estima que en EE.UU. se encuentran infectadas 100 000 personas. En las naciones no endémicas pueden predominar también otras vías de diseminación, como las transfusiones, el trasplante de órganos y la transmisión vertical.

Se reconocen dos estadios sucesivos de la EC. En la fase aguda se verifica una importante reacción inflamatoria en la puerta de entrada del parásito (chagoma). Entre las principales manifestaciones se destacan la fiebre, mialgias, malestar general, sudoración, esplenomegalia, insuficiencia cardíaca por miocarditis, linfocitosis e incluso meningoencefalitis. Se observa compromiso cardíaco en más del 90% de los casos. Si bien las pruebas serológicas son negativas en las primeras semanas, los parásitos circulantes pueden detectarse mediante el xenodiagnóstico. Esta etapa aguda se extiende por 6 a 8 semanas y se describe una tasa de recuperación espontánea superior al 95%.

A continuación, la mayor parte de los pacientes infectados no presentan signos de disfunción orgánica y la EC sólo se detecta mediante pruebas serológicas o parasitológicas. Esta variante de la EC crónica se denomina forma indeterminada y puede persistir de manera indefinida en la mayor parte de los casos. De todos modos, estos enfermos tienen compromiso cardíaco subclínico que puede verificarse en el electrocardiograma (ECG) dinámico o mediante el ecocardiograma. Entre el 10% y el 40% de los sujetos en la fase crónica de la EC evolucionan con disfunciones orgánicas, de las cuales se destaca la cardiopatía.

Patogénesis

Se describen diferentes mecanismos patogénicos para la interpretación de la MCPC. Por un lado, se cita que T. cruzi podría provocar lesiones miocárdicas en forma directa. Así, la presencia de inflamación parece correlacionarse con la gravedad de la insuficiencia cardíaca. Se presume que la persistencia del parásito desencadena la infiltración del tejido del miocardio por parte de los linfocitos. De todos modos, no se demostró una relación causal definitiva entre la progresión de la EC y la presencia de T. cruzi.

Por otra parte, la miocarditis difusa que se describe en la MCPC es característica de los procesos de hipersensibilidad retrasada, con infiltrado inflamatorio denso de linfocitos T. La ausencia de una correlación temporal y topográfica con la progresión de la miocardiopatía permite sospechar un componente autoinmunitario, como consecuencia de la exposición de antígenos por daño tisular o por la similitud entre epitopes del parásito y del hospedero. En este contexto, se ha identificado reacción cruzada entre anticuerpos dirigidos contra moléculas de T. cruzi y proteínas humanas. De esta manera, se propone que la MCPC es un ejemplo de autoinmunidad posinfecciosa.

En otro orden, se menciona un tercer mecanismo patogénico, en función de los hallazgos que sugieren la presencia de desnervación cardíaca en la EC. Se describe una reducción de la población neuronal intramural subepicárdica, la cual parece tener lugar durante la etapa aguda de la infección. Tanto este proceso de desnervación como la existencia de autoanticuerpos se asocian con alteraciones en la regulación cardíaca autonómica. La disautonomía parasimpática es uno de los fenómenos iniciales y puede surgir antes de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, a diferencia de lo que sucede en las miocardiopatías por otras causas. Esta disfunción autonómica induce una mayor vulnerabilidad a las arritmias malignas y a la muerte súbita, así como incrementa la posibilidad de modificaciones en el volumen y la forma ventricular.

También, se postula que el compromiso de la microcirculación vinculado con la EC puede amplificar el proceso inflamatorio crónico con mayor lesión tisular cardíaca. De esta manera, tanto la infección sistémica incesante de baja magnitud como las reacciones autoinmunitarias asociadas constituyen los factores vinculados con la aparición de lesiones miocárdicas. La mejor interpretación del mecanismo predominante permitirá definir la estrategia terapéutica apropiada para evitar la progresión de la MCPC.

Diagnóstico

El diagnóstico de la infección por T. cruzi se establece mediante la detección del parásito en la etapa aguda o por medio de la determinación de anticuerpos en la fase crónica. En este período se recomienda llevar a cabo dos pruebas paralelas, una de ellas con elevada sensibilidad (enzimoinmunoensayo [ELISA] para los antígenos totales, inmunofluorescencia, hemaglutinación indirecta) y otra con alta especificidad (ELISA contra antígenos específicos obtenidos por recombinación genética). En caso de resultados ambiguos, se propone la repetición de las pruebas o la realización de métodos de inmunotransferencia(Western blot) o de reacción en cadena de la polimerasa.

Clínica

La MCPC es la forma de presentación más importante de la EC e incluye manifestaciones como la insuficiencia cardíaca (IC), arritmias, bloqueos cardíacos, muerte súbita, tromboembolismo y accidente cerebrovascular (ACV). Dado que la presencia de alteraciones en el ECG constituye un elemento frecuente y asociado con valor pronóstico, una reunión de expertos de Brasil definió como MCPC la presencia de anomalías características en el ECG en el contexto de una serología positiva para T. cruzi, independientemente de las manifestaciones clínicas.

Se estima que el compromiso cardíaco se completa alrededor de 20 años después de la primoinfección. La presentación clínica de la MCPC incluye tres síndromes: la IC, las arritmias y el tromboembolismo. Los autores recuerdan que la IC asociada con la EC suele comprometer ambos ventrículos, mientras que la disfunción del ventrículo izquierdo se considera un factor predictivo asociado con la mortalidad. Por otra parte, la MCPC es una de las enfermedades cardíacas vinculadas con un mayor índice de arritmias, con la posibilidad de coexistencia de bradiarritmias y taquiarritmias en un mismo enfermo. La gravedad de las arritmias ventriculares se correlaciona con la magnitud de la disfunción ventricular. La fibrilación auricular se describe en 4% a 12% de los pacientes chagásicos y se caracteriza por una respuesta ventricular relativamente baja. De la misma manera, se señala una elevada prevalencia de alteraciones de la conducción auriculoventriculares e intraventriculares. Así, el bloqueo completo de la rama izquierda, en asociación con el hemibloqueo anterior izquierdo o sin él, constituye la manifestación electrocardiográfica más frecuente de la MCPC. Se ha observado una correlación inversa entre la duración del complejo QRS y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La EC representa una de las principales causas de colocación de marcapasos en las regiones endémicas.

Por otra parte, los fenómenos embólicos pulmonares y sistémicos son complicaciones de la MCPC, la cual se considera también una etiología poco reconocida de ACV.

De este modo, el ECG es la herramienta más importante para la evaluación de la MCPC y se demostró que los pacientes sin alteraciones electrocardiográficas presentan una excelente tasa de supervivencia a mediano plazo. Por otra parte, el ecocardiograma permite la identificación de disfunción ventricular, compromiso del ventrículo derecho y alteraciones de la contractilidad regional, como los clásicos aneurismas apicales. Se estima que la disfunción sistólica global del ventrículo izquierdo es el principal factor predictivo de morbilidad y mortalidad en la EC. Entre otros parámetros complementarios para el diagnóstico, se mencionan la radiografía de tórax y el promisorio papel de la determinación del péptido natriurético cerebral. El ECG dinámico reviste mayor importancia para la detección de arritmias asintomáticas y para detectar la presencia de variabilidad de la frecuencia cardíaca, la cual se considera una medida indirecta del control autonómico cardíaco.

En relación con la estadificación de la enfermedad, el comité brasileño de expertos propuso una clasificación en cinco estadios (A, B1, B2, C, D) en función de las alteraciones en el ECG, el ecocardiograma y la frecuencia cardíaca. Este sistema es compatible con las principales normativas internacionales y con las alternativas terapéuticas para la IC. Se crearon además otros sistemas para establecer el pronóstico sobre la base de factores asociados de modo independiente con la mortalidad: disnea de clase funcional III o IV, presencia de cardiomegalia radiológica, disfunción del ventrículo izquierdo, taquicardia ventricular no sostenida en el ECG dinámico o en la prueba de esfuerzo, bajo voltaje en el ECG y sexo masculino.

Tratamiento

La terapia antiparasitaria resulta beneficiosa durante la fase aguda de la enfermedad. Tanto el benznidazol como el nifurtimox ejercen acciones parasiticidas sobre las formas circulantes y tisulares de T. cruzi. En una revisión sistemática de cinco ensayos clínicos (n = 756), se observó que el tratamiento con benznidazol podría ser útil para mejorar el pronóstico de los pacientes con MCPC, en términos de la negativización del xenodiagnóstico y de las tasas de seroconversión.

Los expertos agregan que los medicamentos utilizados tradicionalmente para el tratamiento de la IC son de gran importancia en la MCPC. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los betabloqueantes y los antagonistas de la aldosterona se emplean de la misma manera que se los utiliza en las miocardiopatías por otras causas. Por otra parte, la digoxina se emplea con frecuencia en estos enfermos, debido a sus efectos moduladores sobre el sistema simpático con mejoría de los parámetros hemodinámicos. Sin embargo, se recomienda precaución en los sujetos con un mayor riesgo de alteraciones en el sistema de conducción.

En otro orden, la anticoagulación con el fin de evitar las manifestaciones embólicas es motivo de debate. Los autores acotan que la MCPC suele observarse en individuos con un bajo nivel socioeconómico y educativo, lo que constituye un entorno que dificulta la implementación de este tratamiento. Se propone la administración de terapia anticoagulante en función del riesgo de complicaciones embólicas, sobre la base de los riesgos y los beneficios.

Se destaca que el tratamiento de las arritmias ventriculares en la EC es empírico, debido a la ausencia de estudios aleatorizados y controlados. Asimismo, en estos pacientes no se evaluó el eventual beneficio de la prevención primaria de la muerte súbita mediante un cardiodesfibrilador implantable.

Además, los resultados del trasplante cardíaco como herramienta terapéutica en los pacientes con EC son controvertidos. En el seguimiento a largo plazo se demostró una incidencia de reactivación del parásito de 27% a 90%, en el contexto de la administración de inmunosupresores. Asimismo, las restantes complicaciones del trasplante (neoplasias, rechazos, infecciones y vasculopatía cardíaca postrasplante) son similares a las que se describen en sujetos trasplantados por otra causa.

Estrategias preventivas

La prevención primaria de la EC consiste en el control del vector, los bancos de sangre y los potenciales donantes de órganos, la prevención secundaria se define por la detección temprana de pacientes jóvenes y asintomáticos para evitar la disfunción de órganos y la transmisión vertical. Entre los impedimentos para una correcta prevención secundaria se citan las dificultades para el diagnóstico, el desconocimiento de la utilidad del tratamiento parasiticida, la falta de normativas internacionales, la menor accesibilidad al benznidazol o el nifurtimox y el escaso interés de los laboratorios farmacéuticos para investigar nuevos productos parasiticidas.

En términos de la prevención terciaria, resulta de interés la optimización de la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad de los pacientes afectados.

Conclusiones

Los expertos aseguran que la disponibilidad de métodos de diagnóstico y pesquisa más sensibles, y de nuevos fármacos con mejor tolerabilidad, constituyen herramientas importantes para un mejor enfoque de esta enfermedad de potencial diseminación global.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología