El Tratamiento Antidepresivo Administrado Luego de un ACV Mejora el Funcionamiento Ejecutivo a Largo Plazo

• AUTOR :Narushima K, Paradiso S, Robinson R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Antidepressant Therapy on Executive Function after Stroke
• CITA :British Journal of Psychiatry 190260-265, Mar 2007
• MICRO : Las funciones ejecutivas son capacidades mentales que permiten una respuesta adecuada ante situaciones desconocidas y complejas y sustentan diferentes capacidades cognitivas, emocionales y sociales. Las alteraciones de las funciones ejecutivas se observan en la mayoría de los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular y retrasan la recuperación.

Introducción y objetivos

Las funciones ejecutivas son capacidades mentales que permiten una respuesta adecuada ante situaciones desconocidas y complejas y sustentan diferentes capacidades cognitivas, emocionales y sociales. Las alteraciones de las funciones ejecutivas se observan en la mayoría de los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular y retrasan la recuperación. En estos casos, el tratamiento antidepresivo mejora los resultados terapéuticos independientemente de la presencia de depresión. Por ejemplo, la fluoxetina y la nortriptilina mejoran el desempeño diario y los índices de mortalidad, en tanto que la sertralina mejora la morbilidad.

Los antidepresivos ejercen su efecto beneficioso de dos maneras. En primer lugar modulan las vías córtico-estriado-pálido-tálamo-corticales luego de su acción sobre los núcleos del rafe, el locus coeruleus y el área tegmental ventral. En segundo lugar producen una reorganización de las conexiones neurales mediante su acción sobre el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF).

Los antidepresivos mejoran la función ejecutiva frontal en los pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular. Previamente se halló que el tratamiento antidepresivo tiene un efecto positivo sobre las capacidades cognitivas de los adultos mayores. También se identificaron mecanismos similares de déficit ejecutivo en las últimas etapas de la vida y en los pacientes con antecedente de accidente cerebrovascular. Según lo referido por los autores, el tratamiento antidepresivo mejoraría la disfunción ejecutiva independientemente de la presencia de depresión.

Pacientes y métodos

Los datos se obtuvieron durante un estudio a doble ciego controlado con placebo sobre la depresión posterior al accidente cerebrovascular. Los participantes fueron admitidos en el Younkers Rehabilitation Center del Iowa Methodist Medical Center ubicado en Des Moines, Iowa. Todos los sujetos incluidos habían sufrido un accidente cerebrovascular durante los 6 meses previos. Se solicitó a los sujetos que tomaban antidepresivos la interrupción del tratamiento 2 semanas antes del inicio del estudio. Se analizaron los datos correspondientes a 47 pacientes, 30 de los cuales recibieron nortriptilina o fluoxetina. El resto recibió placebo.

El 85% de los participantes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir fluoxetina, nortriptilina o placebo. Se escogió la nortriptilina debido a que existe información sobre su utilidad en pacientes con depresión luego de un accidente cerebrovascular. La fluoxetina fue elegida debido a que es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina de uso habitual y tiene una vida media prolongada. La nortriptilina no fue administrada a 8 pacientes con problemas cardíacos, en tanto que la fluoxetina no se administró a 9 sujetos con hemorragia intracerebral. Estos pacientes fueron distribuidos al azar para recibir el antidepresivo no contraindicado o placebo.

Las dosis de nortriptilina fueron 25 mg/día durante la primera semana, 50 mg/día durante las dos semanas siguientes, 75 mg/día durante las semanas 4 a 6 y 100 mg/día durante las 6 semanas finales. En cuanto a la fluoxetina, las dosis fueron 10 mg/día durante las primeras 3 semanas, 20 mg/día durante las semanas 4 a 6, 30 mg/día durante las semanas 7 a 9 y 40 mg/día durante las últimas 3 semanas. Una vez completada la fase de tratamiento farmacológico, éste fue interrumpido.

Luego de la fase de tratamiento a doble ciego de 12 semanas se llevó a cabo una evaluación neuropsicológica, seguida por una segunda evaluación 21 meses luego de la finalización del tratamiento activo. La evaluación neurológica se realizó mediante la National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale. La gravedad de la depresión se estimó con la Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD). El funcionamiento cognitivo general se valoró mediante el Mini Mental State Examination (MMSE). Para evaluar el funcionamiento ejecutivo se realizaron las siguientes pruebas: Controlled Oral Word Association (COWA), Wisconsin Card Sorting Test Perseverative Errors (WCST-PE) y Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R). Para estudiar la localización anatómica y el volumen de la lesión se realizó una tomografía computada o una resonancia magnética.

Resultados

No se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto de las características demográficas y los antecedentes médicos. En total, 36 pacientes completaron todas las evaluaciones, sin diferencias significativas entre los grupos en cuanto al índice de abandono del estudio. Tampoco se observaron características significativamente diferentes entre los pacientes que completaron el estudio y los que no lo hicieron. Durante el período comprendido entre las evaluaciones iniciales y de seguimiento algunos pacientes recibieron antidepresivos. La frecuencia y duración del tratamiento antidepresivo no difirió significativamente entre ambos grupos. Tampoco se observaron diferencias sustanciales entre los grupos respecto del puntaje del MMSE inicial y durante el seguimiento y de las variables neurológicas y radiológicas.

Una vez finalizada la fase de tratamiento, el desempeño ejecutivo no mostró un efecto significativo de interacción entre ambos grupos. Se halló una interacción significativa entre el tiempo y el grupo entre las evaluaciones iniciales y de seguimiento. A los 21 meses de tratamiento, los pacientes que recibieron farmacoterapia antidepresiva presentaron una mejoría significativa del desempeño ejecutivo. En cambio, los sujetos que recibieron placebo empeoraron significativamente. No se verificaron diferencias significativas entre los pacientes tratados con fluoxetina y los que recibieron nortriptilina.

En cuanto a los resultados individuales de cada prueba de evaluación del funcionamiento ejecutivo, el COWA y el WCST-PE indicaron efectos significativos para el tratamiento antidepresivo en comparación con el placebo. Las pruebas WAIS-R Similarities, Digit Span y Arithmetic mostraron una tendencia similar, aunque los resultados no alcanzaron importancia estadística.

Existen múltiples factores que pueden afectar la recuperación del funcionamiento ejecutivo además del tratamiento antidepresivo. Entre ellos se incluye la administración de un tratamiento activo o placebo, la edad, los antecedentes psiquiátricos, la mejoría psicológica y el volumen total de la lesión. El único factor que mostró un efecto significativo independiente fue la administración de tratamiento activo o placebo.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, la administración de antidepresivos durante 12 semanas dentro de los primeros 6 meses del accidente cerebrovascular tiene un efecto positivo sobre el funcionamiento ejecutivo. La acción sobre la cognición es independiente de la mejoría del cuadro depresivo. Según los resultados del MMSE, el efecto de los antidepresivos no incluyó el desempeño cognitivo general. Estos hallazgos tienen consecuencias significativas para la neuropsiquiatría del accidente cerebrovascular y la rehabilitación. Es decir, el tratamiento antidepresivo administrado dentro de los 6 meses de ocurrido el accidente cerebrovascular mejoraría el funcionamiento ejecutivo a largo plazo. Además, los antidepresivos pueden ocasionar mejorías y prevenir el deterioro de las funciones ejecutivas.

Existen 5 circuitos córtico-subcorticales que intervienen en diferentes aspectos del desempeño motor y cognitivo. Todos los circuitos son cerrados y se originan en la corteza prefrontal. Desde allí se observan proyecciones hacia el estriado y sinapsis a nivel del globo pálido, la sustancia nigra y el tálamo. Finalmente, las fibras retornan a la corteza prefrontal y se cierra el circuito que constituye la vía córtico-estriado-pálido-tálamo-cortical. Los circuitos de la corteza cingulada dorsolateral, prefrontal, orbitofrontal participan en el funcionamiento ejecutivo y afectivo. Estos pueden ser modulados por la actividad de los núcleos monoaminérgicos del rafe, locus coeruleus y área tegmental ventral sobre los cuales actúan los antidepresivos. En consecuencia, el mecanismo de recuperación del funcionamiento ejecutivo puede consistir en la modulación de los núcleos monoaminérgicos y de los circuitos córtico-estriado-pálido-tálamo-corticales.

Otro mecanismo posible consiste en la asociación entre la administración crónica de antidepresivos y la neurogénesis. En el cerebro adulto, la neurogénesis está restringida a centros germinales subventriculares y de la circunvolución dentada del hipocampo. La administración crónica de antidepresivos estimula el crecimiento de las neuronas inmaduras, la supervivencia y el funcionamiento de las neuronas adultas mediante la estimulación del BDNF y su receptor trkB. Esto resulta en la aparición de cambios funcionales y anatómicos. La activación del BDNF y su receptor es necesaria para que los antidepresivos induzcan efectos conductuales y sería una de las causas de la acción diferida de estas drogas. Si bien no se halló neurogénesis en la corteza prefrontal, el tratamiento antidepresivo crónico induce la activación del receptor trkB en dicha región y la sensibilización a los efectos del BDNF. Las neurotrofinas como el BDNF regulan el crecimiento neurítico, la plasticidad sináptica y la selección de conexiones funcionales en el sistema nervioso central. Recientemente se halló que la administración crónica de antidepresivos previene la disminución del BDNF inducida por el estrés.

El tratamiento precoz con antidepresivos luego de un accidente cerebrovascular tiene un efecto positivo sobre la recuperación y la prevención del deterioro cognitivo. La modulación monoaminérgica del funcionamiento ejecutivo frontal y la estimulación de los procesos de plasticidad neuronal y reorganización de las estructuras límbicas y frontales podría relacionarse con el efecto positivo de los antidepresivos.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría