Eficacia de los Tratamientos Farmacológicos y no Farmacológicos del Insomnio Crónico

• AUTOR : Riemann D, Perlis M
• TITULO ORIGINAL : The Treatments of Chronic Insomnia: A Review of Benzodiazepine Receptor Agonists and Psychological and Behavioral Therapies
• CITA : Sleep Medicine Reviews 13(3):205-214, Jun 2009
• MICRO : Las benzodiazepinas, las terapias psicológicas y las conductuales son efectivas en el tratamiento del insomnio a corto plazo, pero la eficacia a largo plazo es superior en las terapias psicológicas y conductuales.

Introducción

La conferencia State of the Science realizada en 2005 sobre las manifestaciones y el tratamiento del insomnio crónico en adultos, concluyó que hay datos suficientes sobre la eficacia de los hipnóticos sedantes y las intervenciones tanto psicológicas como conductuales en la terapéutica de esta entidad. Sin embargo, hay poca información que compare la eficacia de estas tres técnicas. Los autores realizaron un trabajo de revisión del tema para resumir los datos provenientes de metanálisis o de estudios clínicos aleatorizados.

En la última década se han publicado muchos artículos sobre la medicina basada en la evidencia y la clasificación de la evidencia científica a partir de los estudios clínicos. Brevemente, la evidencia médica se refiere a las estrategias terapéuticas que cumplen con ciertos principios, por ejemplo, aleatorización, doble ciego, uso de placebo, tamaño de muestra adecuado, estadística apropiada, entre otros. Muchas autoridades en la materia están de acuerdo en que los metanálisis de estudios controlados con placebo y aleatorizados aportan el mayor nivel de evidencia. El segundo nivel de evidencia proviene de los ensayos clínicos aleatorizados, y en los niveles subsiguientes se encuentran los estudios no controlados con placebo, las investigaciones de series de casos, los trabajos cuasiexperimentales y los consensos basados en la opinión de expertos.

Métodos

La fuente primaria de información para este estudio fueron los metanálisis relacionados con la eficacia de los agonistas del receptor de benzodiazepinas y las terapias psicológica y conductual para el tratamiento del insomnio. Otras fuentes de información fueron los estudios controlados con placebo y aleatorizados, y las normativas de práctica de la American Academy of Sleep Medicine. En cada terapia se evaluaron la eficacia y la seguridad tanto en el período agudo como a largo plazo. Los datos de cada metanálisis debían incluir la estrategia de búsqueda, los criterios de inclusión y exclusión, el número de sujetos y de estudios tomados en cuenta y el informe de los datos relevantes como tamaño del efecto y cambio del porcentaje. El tamaño del efecto (TE%) se clasificó como leve (0.2), mediano (0.5) o grande (mayor de 0.8).

Los resultados del tratamiento se valoraron de acuerdo con los datos del efecto del tratamiento (ET), incluyendo latencia del sueño (LS), tiempo de despertar después del establecimiento del sueño (TD), número de despertares (ND), tiempo total de sueño (TTS), eficiencia del sueño (ES%) y valoración general subjetiva de la calidad del sueño (CS).

Resultados

Efectos agudos de los agonistas del receptor de benzodiazepinas

Se analizaron 4 metanálisis que evaluaron la eficacia de los agonistas del receptor de benzodiazepinas en el tratamiento del insomnio. El primer estudio incluyó 22 trabajos, con 1 894 sujetos, con diagnóstico de insomnio primario y un rango de edad de 18 a 65 años. Se incluyeron las benzodiazepinas clásicas y el zolpidem. El TE relativo al placebo fue 0.56 para la LS, 0.71 para el ND, 0.65 para el TTS y 0.62 para la CS.

El segundo estudio incluyó 45 trabajos con 2 672 pacientes con insomnio primario, mayores de 18 años, de ambos sexos. Se incluyeron drogas benzodiazepínicas clásicas y una no benzodiazepínica. Los autores no estimaron el TE pero indican la diferencia promedio de la LS de 14.3 min y del TTS de 48.4 min. Informaron que hubo más eventos adversos en el grupo con benzodiazepinas que en el grupo placebo. Finalmente, cuando compararon la zopiclona con otros hipnóticos, no se observó superioridad de ésta.

El tercer estudio comparó las drogas hipnóticas no benzodiazepínicas como la zopiclona, el zolpidem y el zaleplón; con las benzodiazepinas clásicas, no sólo en cuanto a la eficacia a corto plazo sino respecto de los eventos adversos y los aspectos fármacoeconómicos. Se incluyeron 24 trabajos con 3 909 pacientes. Los autores de este metanálisis informan que no hubo diferencias de seguridad o eficacia entre los dos grupos de drogas. El zolpidem produjo menor LS y menos rebote de insomnio con la interrupción del tratamiento que la zopiclona. El zaleplón produjo menor LS que el zolpidem. Finalmente, las benzodiazepinas fueron más económicas que las drogas hipnóticas no benzodiazepínicas.

El cuarto metanálisis investigó el impacto de las drogas hipnóticas sedativas en pacientes mayores de 60 años. Se incluyeron 24 estudios, con 2 417 pacientes y se analizaron la zopiclona, el zolpidem, varias benzodiazepinas y la difenhidramina. En comparación con el placebo se informaron efectos significativos en el ND, el TTS y la CS. Los datos estadísticos indican un incremento del riesgo de eventos adversos con la medicación activa respecto del placebo. Dichos eventos fueron cognitivos, psicomotores y fatiga diurna. La principal conclusión del trabajo fue que en pacientes mayores de 65 años los beneficios del uso de hipnóticos sedativos son marginales en relación con los riesgos.

Los autores informan que los datos de estos 4 metanálisis no son enteramente consistentes y las conclusiones son diferentes.

Evaluación de la eficacia a largo plazo y la seguridad del tratamiento con agonistas del receptor de benzodiazepinas

Es poco lo que se sabe sobre la eficacia y seguridad a largo plazo de los agonistas del receptor de benzodiazepinas en pacientes con insomnio crónico. No hay duda que, dada la naturaleza crónica del insomnio, este tema es muy importante y debe ser evaluado. Hasta donde saben los autores, existen dos trabajos, uno de los cuales evaluó zaleplón y el otro eszopiclona. Los resultados de estas investigaciones son prometedores y por primera vez aportan datos que sugieren que el uso nocturno de hipnóticos puede conferir efectos estables por períodos de hasta 12 meses.

Los efectos agudos y a largo plazo de las terapias psicológicas y conductuales

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es multimodal e incluye técnicas cognitivas y una o más de las siguientes intervenciones: control de estímulos, restricción del sueño, métodos de relajación e instrucciones de higiene del sueño. Hay 5 metanálisis publicados que establecen la eficacia de los métodos psicológicos y conductuales. Es de notar que estos estudios analizan los cambios antes del método utilizado y después de éste, y que no prolongan el sueño sino que disminuyen el TTS durante las primeras 4 a 8 semanas.

El primer metanálisis incluyó 59 estudios con 2 102 pacientes y se observaron mejorías significativas en la LS y el TD. Estos efectos clínicos se mantuvieron a pesar de la finalización del tratamiento por períodos de 6 meses en promedio.

El segundo metanálisis incluyó 66 estudios con un total de 1 538 pacientes y evaluó la magnitud de los cambios antes de la intervención realizada y después de ésta, comparados con un grupo control. Las estimaciones de efecto para la LS y el ND fueron moderadas a grandes y estos cambios se mantuvieron durante la interrupción de la terapia. Ambos metanálisis proveen estimaciones de efecto para el seguimiento y aportan información acerca de que los beneficios agudos con este tipo de tratamiento no sólo se observan durante éste, sino que incluso se acrecientan con el tiempo.

El tercer estudio incluyó pacientes mayores de edad. Los efectos se observaron en la LS, el TD, el ND y el TTS y fueron estables en el seguimiento. Los autores de este metanálisis concluyeron que las terapias conductuales produjeron una mejoría significativa y de larga duración en pacientes ancianos con insomnio.

El cuarto trabajo es una revisión sistemática de estrategias no farmacológicas en pacientes mayores de 60 años, en la cual los autores concluyeron que las estrategias psicológicas y conductuales son usadas en ancianos con problemas de mantenimiento del sueño y que los tratamientos de luz brillante y de ejercicio son útiles como coadyuvantes.

El quinto metanálisis evaluó la eficacia de los tratamientos en sujetos mayores de 55 años en 23 estudios clínicos aleatorizados, sin indicar exactamente el número de pacientes incluidos. Los efectos significativos se observaron en la LS, el ND, el TE% y la CS. No se informaron diferencias significativas en las técnicas de relajación comparadas con intervenciones conductuales y con tratamientos combinados. Los autores concluyen que los resultados de estos metanálisis proveen evidencia convergente de que las terapias psicológicas y conductuales mejoran la CS y que estas mejoras se mantienen hasta el año de seguimiento. Estos efectos se alcanzan tanto en adultos como en adultos mayores, si bien se sugiere que los beneficios serían menores en este último grupo poblacional.

Hay ciertas consideraciones que los autores mencionan; en primer lugar, los metanálisis en un campo dado representan análisis repetitivos de datos existentes; en segundo lugar, los estudios con intervenciones psicológicas, conductuales o combinadas no son controlados y aleatorizados. En resumen, mencionan que estos tratamientos claramente aportan beneficios a corto plazo y a largo plazo. Más aún, se necesita investigación rigurosa que incorpore el control apropiado con placebo, condiciones solamente monitoreadas o comparadores activos para asegurar que las intervenciones psicológicas o conductuales son eficaces por sí mismas respecto de las intervenciones farmacológicas.

Eficacia comparada de los agonistas del receptor de benzodiazepinas con los tratamientos psicológicos o conductuales

Hay 5 estudios de gran escala y 1 metanálisis sobre este tópico. El primer trabajo evaluó los efectos agudos del triazolam y estrategias conductuales durante un período de 4 semanas y un seguimiento de 9 semanas. Al finalizar la cuarta semana, los efectos fueron comparables en ambas intervenciones, pero en el seguimiento sólo los sujetos del grupo con intervención conductual mantuvieron los beneficios.

En el segundo estudio se utilizó como droga de comparación el temazepam; los resultados informados durante la intervención fueron comparables, pero en el seguimiento sólo los pacientes sometidos a la TCC mantuvieron sus beneficios.

En el tercer trabajo se comparó la monoterapia con zolpidem, la TCC combinada con zolpidem y dicha terapia combinada con placebo. La latencia no fue comparable por pérdida de efecto del zolpidem luego de 4 semanas de tratamiento; por el contrario, el efecto para el TTS fue comparable en el tratamiento agudo. El trabajo concluyó que la TCC sola es superior a la farmacoterapia.

El cuarto estudio comparó TCC multimodal con monoterapia con zopiclona y control con placebo; fue a doble ciego y aleatorizado. La fase de tratamiento duró 6 semanas y luego se realizó el seguimiento por 6 semanas más. Los efectos agudos fueron comparables, pero a largo plazo la TCC fue superior.

El quinto estudio comparó temazepam con TCC, una combinación de ambos y la droga con placebo por un período de 8 semanas y un seguimiento de 3 a 8 meses luego de la interrupción del tratamiento. Los efectos agudos fueron superiores en las 3 condiciones activas respecto del placebo. Inicialmente, el temazepam fue superior a la TCC, pero en el seguimiento ésta fue más efectiva que la farmacoterapia. Finalmente, el metanálisis señalado por los autores comparó estudios psicológicos y conductuales con farmacoterapia con agonistas del receptor de benzodiazepinas. Este trabajo comprobó que los efectos fueron comparables para la terapia psicológica, la conductual o ambas y la farmacoterapia; y que los dos tratamientos tuvieron efectos similares en todas las variables excepto en la LS, que se redujo más con las intervenciones psicológicas o conductuales. Los autores concluyen que las intervenciones psicológicas o conductuales y las benzodiazepinas producen resultados similares durante el tratamiento agudo, entre 4 y 8 semanas, y que la psicoterapia tiene una mejor durabilidad del efecto en el seguimiento. Hasta ahora, la estabilidad de los beneficios de los tratamientos activos no ha sido demostrada para los agonistas del receptor de benzodiazepinas.

Conclusión

Los autores señalan que han revisado la evidencia de los metanálisis conjuntamente con datos de trabajos clínicos aleatorizados, en relación con la eficacia y la seguridad de los agonistas del receptor de benzodiazepinas y los tratamientos psicológicos y conductuales. Concluyen que la información revisada sugiere fuertemente una efectividad comparable entre el uso de las drogas mencionadas y la intervención psicológica, la conductual o ambas en el corto plazo, en general de 4 semanas. En relación con el largo plazo, los métodos psicológicos o conductuales son superiores a los agonistas del receptor de benzodiazepinas. La evidencia sugiere que los efectos permanecen activos por los siguientes 6 a 8 meses, e incluso años.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría