El Escitalopram puede Considerase una Droga de Primera Línea para el Tratamiento de los Pacientes con Depresión

• AUTOR: Owens M, Rosenbaum J
• TITULO ORIGINAL: Escitalopram: A Second-Generation SSRI
• CITA: CNS Spectrums 7(Supl. 1):34-39, 2002
• MICRO: El escitalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina con un inicio de acción antidepresiva más rápido en comparación con el citalopram. La dosis requerida para alcanzar dicho efecto es inferior y su tolerabilidad resulta adecuada.

La serotonina y el SERT

En los años 50 y gracias a la aparición de métodos de espectrofotofluorometría y análisis biológicos se descubrió que la serotonina se encontraba en concentraciones elevadas en el tejido cerebral de los mamíferos. Mediante estudios de histofluorescencia que estuvieron disponibles a mediados de la década del 60 se logró observar las vías monoaminérgicas ubicadas en el sistema nervioso central. Esto dio origen a la neuropsicofarmacología moderna y al planteo de la posibilidad de que la afectación de la neurotransmisión serotoninérgica sea importante respecto de la fisiopatología y el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas. Luego, la aparición de técnicas de estudio más sofisticadas permitió confirmar la importancia de la relación entre la serotonina y la presencia de depresión.

La acción de la serotonina finaliza con la recaptación del neurotransmisor hacia la neurona serotoninérgica por medio del transportador de serotonina (SERT). Dicho transportador es el blanco de acción de los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Como resultado de la acción de estos antidepresivos sobre el SERT, se inhibe la recaptación de serotonina y aumenta la concentración del neurotransmisor en la hendidura sináptica.

En diferentes estudios efectuados en pacientes depresivos se informó una disminución de los sitios de unión de la imipramina en la corteza prefrontal, el hipocampo, el hipotálamo y la corteza occipital. Es sabido que la imipramina se une al SERT. Por lo tanto, los hallazgos mencionados permiten sugerir que la depresión se asocia con una afectación de los mecanismos responsables de la recaptación de serotonina. Afortunadamente, los transportadores de serotonina ubicados en las plaquetas tienen características similares a las de los transportadores cerebrales. Esto simplifica el estudio sin necesidad de obtener tejidos post mortem. De acuerdo con lo informado, la depresión se asocia con una disminución de los sitios de unión de la imipramina a nivel plaquetario. Este hallazgo sería específico en caso de depresión.

Selectividad, potencia, afinidad y unión a receptores

La afinidad indica la potencia de una droga para unirse a un determinado sitio, por ejemplo a un receptor. Se mide mediante una constante de disociación (K_d) que equivale a la concentración de droga necesaria para ocupar el 50% de los receptores disponibles. A menor K_d, mayor afinidad de la droga por su receptor. Otro parámetro utilizado para estudiar las características de las drogas es la concentración inhibitoria 50 (CI₅₀). La CI₅₀ se corresponde con la cantidad necesaria para desplazar el 50% de una droga marcada en forma radiactiva con afinidad por el mismo sitio de unión.

La selectividad se define de acuerdo con la afinidad de una determinada droga por un sitio de unión. Este parámetro permite predecir su efecto terapéutico y sus efectos adversos potenciales. Por ejemplo, una droga con afinidad elevada por el SERT tendrá un efecto antidepresivo. No obstante, si también tiene afinidad elevada por los receptores muscarínicos provocará efectos adversos como la xerostomía. De acuerdo con lo antedicho, la obtención de agentes con selectividad elevada por el SERT es de importancia para el tratamiento adecuado de los pacientes con depresión.

Escitalopram

El citalopram es un ISRS que está conformado por dos enantiómeros, el R-citalopram y el S-citalopram. De acuerdo con lo informado, la actividad de la droga sobre el SERT reside principalmente en el enatiómero S, también conocido como escitalopram. La potencia de este último para inhibir la recaptación de serotonina sería 167 veces superior en comparación con la del R-citalopram. Además, ninguno de los enantiómeros tiene afinidad elevada por otros tipos de receptores.

El escitalopram es considerado el ISRS más selectivo. Su unión al receptor sería una 30 veces más potente en comparación con el R-citalopram. A diferencia del escitalopram, la paroxetina y la sertralina se unen con una potencia elevada al SERT pero también tienen afinidad por los transportadores de noradrenalina y dopamina, NET y DAT, respectivamente, entre otras acciones. También se informó que el escitalopram es 4 veces más potente que el R-citalopram para inhibir la recaptación de serotonina. Dichos hallazgos confirman que el escitalopram es el ISRS más selectivo.

La eficacia antidepresiva del escitalopram se evaluó en animales de experimentación. Según los datos, tiene un inicio de acción más rápido que el citalopram. Además, el escitalopram presentó una mayor efectividad para disminuir las conductas agresivas en comparación con el citalopram. Asimismo, en modelos de ansiedad se sugirió que la actividad ansiolítica del último reside en el S-enantiómero.

El escitalopram es metabolizado en el hígado por las enzimas del sistema citocromo P450 (CYP) 3A4, 2C19 y 2D6. La droga no inhibe significativamente las enzimas del CYP450. Por lo tanto, su metabolismo por parte de tres enzimas diferentes y su actividad inhibitoria insignificante sobre otras enzimas del CYP450 indican que es un agente adecuado para administrar de manera concomitante con otras drogas ya que no presentará interacciones significativas.

Eficacia clínica del escitalopram

De acuerdo con los resultados de estudios clínicos efectuados en pacientes con depresión moderada a grave, el escitalopram es al menos tanto o más eficaz que el citalopram para mejorar el cuadro clínico. Asimismo, la droga no difirió en comparación con el placebo en términos de abandono del tratamiento debido a la aparición de eventos adversos. La eficacia y tolerabilidad adecuadas del escitalopram fueron confirmadas en otras investigaciones efectuadas en pacientes ambulatorios. Según lo informado, el tratamiento con 10 a 20 mg/día de la droga resulta en una mejoría significativa de la sintomatología depresiva en comparación con la administración de placebo. Dicha mejoría se verifica luego de una a 2 semanas de tratamiento.

En otro estudio se informó que la administración de escitalopram se asocia con una mejoría significativa del puntaje de la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) en comparación con placebo luego de una semana de tratamiento. En cambio, el citalopram produjo una mejoría significativa sobre el puntaje de la MADRS después de 4 semanas de tratamiento.

Seguridad del tratamiento con escitalopram

Los resultados de diferentes estudios permites sugerir que el escitalopram presenta ventajas en comparación con el citalopram en términos de eficacia. Los eventos adversos más frecuentes asociados con la administración de ambas drogas son las náuseas y el insomnio. No obstante, la incidencia de dichos cuadros resulta inferior al emplear escitalopram. Esto se debería a que el citalopram presenta una afinidad moderada por los receptores histaminérgicos que no se observa al administrar escitalopram. También debe destacarse que a pesar de que el escitalopram tiene una selectividad más elevada por el SERT que el citalopram, dicha selectividad no se relaciona con un aumento de la frecuencia de eventos adversos serotoninérgicos como la disfunción sexual.

Conclusión

El escitalopram es el ISRS más selectivo. El inicio de acción antidepresiva de la droga es más rápido que el del citalopram y la dosis requerida para alcanzar dicho efecto es inferior. Además, su tolerabilidad resulta adecuada. Por lo tanto, el escitalopram puede considerase una droga de primera línea para el tratamiento de los pacientes con depresión.

Especialidad: Bibliografía