En los Enfermos con Insuficiencia Cardíaca Crónica, la Hipertensión Pulmonar Predice una Evolución Desfavorable

• AUTOR: Bonderman D, Martischnig A, Moertl D, Lang I
• TITULO ORIGINAL: Pulmonary Hypertension in Chronic Heart Failure
• CITA: International Journal of Clinical Practice 63(161):4-10, Mar 2009
• MICRO: La hipertensión pulmonar es una complicación relativamente frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca. Aunque todavía no se sabe cuál es el tratamiento óptimo, en la mayoría de los enfermos tratar la cardiopatía subyacente se acompaña de una reducción de las cifras de presión arterial pulmonar.

Introducción

Desde 1998, la hipertensión pulmonar (HP) se considera una subentidad asociada con la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) izquierda. A diferencia de la hipertensión arterial pulmonar primaria, la HP que aparece en el contexto de la ICC y su tratamiento se han estudiado poco. Cabe mencionar además que la combinación con la insuficiencia cardíaca sistólica o diastólica tendría un patrón diferente. La HP asociada a la ICC no sólo afecta de manera desfavorable la calidad de vida, también predice en forma independiente la mortalidad. En este artículo, los autores describen su fisiopatología, consecuencias clínicas y tratamiento.

Definiciones

La ICC izquierda se caracteriza por síntomas de ICC durante el ejercicio o el reposo, por los signos de la insuficiencia cardíaca y por los hallazgos objetivos de un trastorno estructural o funcional del corazón. La HP se diagnostica cuando la presión media en la arteria pulmonar (PAPm) es igual o superior a los 25 mm Hg en reposo.

Epidemiología

La ICC izquierda es una enfermedad cada vez más común en los EE.UU. y en Europa; en el mundo occidental se estima una prevalencia del 1% al 2% y su frecuencia aumenta con la edad. Los estudios en pacientes en plan de trasplante de corazón revelaron que alrededor de las dos terceras partes de los enfermos presentan HP.

Fisiopatología de la HP

La HP se define en presencia del aumento de la PAPm. Esta última es consecuencia del flujo de sangre pulmonar, de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y de la presión venosa pulmonar que se determina indirectamente por la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PECP). En general, el aumento de la presión arterial pulmonar obedecería al incremento del flujo, al remodelamiento o vasoconstricción del lecho vascular pulmonar o al aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. El gradiente transpulmonar (GTP) -diferencia entre la PAPm y la PECP- es otro parámetro que caracteriza a la HP. En los sujetos sanos, el GTP es de 5 a 9 mm Hg. A diferencia de la RVP, el GTP es una variable independiente del flujo.

En la ICC, el flujo sanguíneo pulmonar es normal o está reducido. La HP puede obedecer exclusivamente a la transmisión retrógrada de la mayor presión de llenado ventricular (PECP mayor o igual a 15 mm Hg, GTP inferior a los 10 mm Hg) o a las modificaciones funcionales y estructurales en la vasculatura pulmonar (PECP igual o por encima de los 15 mm Hg; GTP superior a los 10 mm Hg).

HP pasiva

En un estudio en 1 000 candidatos a trasplante de corazón se observó que la presión arterial pulmonar sistólica se correlacionaba fuertemente con la PECP (r = 0.79). Por su parte, la reducción de la presión arterial pulmonar sistólica durante el tratamiento depende fuertemente de la disminución de la PECP (r = 0.67). En otras palabras, las presiones de llenado en el ventrículo izquierdo determinan la presión arterial pulmonar en los pacientes con ICC.

La HP no se relaciona independientemente con la magnitud de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. En cambio, diversos estudios revelaron una fuerte asociación entre los parámetros de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y la HP. En una investigación, el cociente entre la velocidad de llenado sistólico máxima temprana y tardía (E/A) y el tiempo de desaceleración son algunos de los factores que predicen independientemente la HP en los enfermos con ICC. En cambio, la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo no lo es.

HP reactiva (desproporcionada)

Un porcentaje considerable de enfermos «responde» con enfermedad vascular, vasoconstricción y remodelamiento de las arterias pulmonares. Estos pacientes tienen HP precapilar y poscapilar y la hipertensión arterial pulmonar no se normaliza cuando se corrige la presión. En los seres humanos existe una amplia variabilidad en la magnitud de la resistencia vascular en respuesta a la hipertensión venosa. Los cambios histológicos en la vasculatura pulmonar no son distinguibles de los que se observan en los individuos con HP precapilar: fibrosis de la íntima e hipertrofia de la media. Los hallazgos en los modelos experimentales sugieren que el engrosamiento de las arteriolas y vénulas pulmonares en la ICC protegen contra el edema pulmonar. Por lo tanto, el estrechamiento de los vasos pulmonares y el aumento de la poscarga del ventrículo derecho podrían ser mecanismos de compensación que protegerían de la sobrecarga de fluidos y del edema de pulmón. En este contexto, la consideración del gradiente entre la presión arterial diastólica pulmonar y la PECP podría ser de ayuda en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con HP.

Las células endoteliales vasculares pulmonares liberan óxido nítrico (NO), un agente vasodilatador. El NO también inhibe la proliferación de las células de músculo liso y la agregación y adhesión plaquetarias. En los estudios en ratas se comprobó una menor actividad del NO en diversos segmentos de la arteria pulmonar. Por su parte, otro trabajo demostró que la producción de NO pulmonar está comprometida en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

La endotelina-1 es un péptido vasoactivo liberado por las células endoteliales. Su síntesis está mediada por vías que dependen de la proteinquinasa C y de la fosfolipasa C, en respuesta al estrés vascular, al flujo turbulento, a la hipoxia, a la presencia de citoquinas, a la adrenalina y a las lipoproteínas de baja densidad. Por el contrario, el NO, las prostaglandinas vasodilatadoras y los péptidos natriuréticos suprimen la producción de endotelina-1.

La endotelina-1 interactúa con los receptores tipo A y tipo B (ET_A y ET_B, respectivamente). En los vasos, las células de músculo liso expresan ambos receptores mientras que las células endoteliales sólo expresan el ET_B. En las células vasculares de músculo liso, la acción vasoconstrictora de la endotelina-1 depende casi exclusivamente de su interacción con el ET_A. En los pacientes con ICC se observó una correlación entre los niveles plasmáticos de la endotelina-1 y la RVP. En un estudio en ratas, la HP disminuyó considerablemente cuando se bloqueó el receptor de la endotelina, de manera tal que este péptido participaría en la aparición de la HP en los pacientes con ICC.

El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) son factores de crecimiento que participan en la proliferación y en la migración de las células de músculo liso vascular pulmonar, mediante la interacción con receptores que pertenecen a la familia de las quinasas transmembrana. En modelos con animales, los inhibidores específicos de la tirosinquinasa se asocian con reversión del remodelamiento de la vasculatura pulmonar. Por su parte, el tratamiento con sorafenib -un inhibidor de múltiples quinasas importantes en la angiogénesis- atenúa el remodelamiento vascular pulmonar.

Aspectos prácticos del cateterismo cardíaco

El cateterismo del corazón derecho sigue siendo la herramienta estándar para establecer el diagnóstico y la gravedad de la HP. El procedimiento se asocia con índices bajos de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, en la práctica, este estudio se limita a los pacientes pasibles de ser sometidos a trasplante de corazón por ICC refractaria y en los enfermos con HP «reactiva». El procedimiento debe realizarse en centros especializados. Algunos aspectos deben ser particularmente tenidos en cuenta. Por ejemplo, señalan los autores, la administración de medio de contraste puede asociarse con cambios hemodinámicos, de forma tal que el contraste siempre debe infundirse después de la valoración hemodinámica. En todos los enfermos deben medirse las presiones en la arteria pulmonar, la PECP y el volumen minuto; la técnica de la termodilución es el método de elección para esta última determinación.

Consecuencias clínicas de la HP en la ICC

Capacidad para el ejercicio

La fracción de eyección del ventrículo derecho se correlaciona con la capacidad para el ejercicio en los pacientes con insuficiencia ventricular izquierda. Existe una fuerte correlación entre la resistencia pulmonar total y la capacidad para el ejercicio. En un estudio se confirmó la relación inversa entre la RVP y el volumen minuto en respuesta al ejercicio. La magnitud del aumento de la presión pulmonar durante la ejercitación depende fundamentalmente de la regurgitación mitral dinámica. Asimismo, la concentración de endotelina-1 (no así la de noradrenalina o de vasopresina) durante el ejercicio se correlaciona inversamente con la capacidad máxima para el ejercicio en los enfermos con ICC; en ciertos pacientes, el NO aumenta la capacidad para la actividad física.

Pronóstico

En el estudio más amplio realizado en sujetos con miocardiopatía de reciente inicio, la presión sistémica media y la PAPm fueron los principales factores de predicción de la mortalidad. La presencia de HP se asoció con mayor mortalidad a corto y a largo plazo no sólo en los pacientes con ICC y menor fracción de eyección sino también en los sujetos con función ventricular izquierda conservada. En los pacientes con ICC es fundamental valorar simultáneamente los parámetros hemodinámicos pulmonares y la función del ventrículo derecho. Los enfermos con HP y con disfunción ventricular derecha tienen una evolución más adversa.

Trasplante cardíaco

La International Society of Heart and Lung Transplantation indica que alrededor del 50% de las complicaciones cardíacas y del 20% de los fallecimientos prematuros después del trasplante de corazón son atribuibles a la insuficiencia del corazón derecho. La RVP es el mejor parámetro para valorar la HP en los individuos con ICC. Sin embargo, aunque se considera que la RVP elevada (por encima de 1.5 unidades Wood) representa un factor de riesgo, los valores algo superiores a los normales pueden ser aceptables en algunos casos. De allí que en la valoración de los enfermos antes del trasplante se incluyan otros parámetros hemodinámicos (presión arterial pulmonar sistólica, GTP).

Cuando la resistencia vascular puede reducirse a menos de 2.5 unidades Wood después de la infusión de nitroprusiato de sodio sin que aparezca hipotensión sistémica, el índice de mortalidad a los 3 meses es bajo. En cambio, cuando la RVP disminuye a menos de 2.5 unidades Wood en respuesta a un vasodilatador a expensas de una caída en la presión arterial sistólica (por debajo de los 85 mm Hg), el paciente sigue en riesgo de presentar insuficiencia cardíaca derecha y de morir después del trasplante de corazón.

Existen diversos protocolos para demostrar la reversibilidad vascular en los enfermos con insuficiencia cardíaca avanzada. Estos incluyen, entre otros, la administración de nitroglicerina, milrinona, prostaglandina E₁, prostaciclina, NO y sildenafil. El estudio PROPHET realizado en 7 centros de trasplantes de Alemania y de Suiza valoró la reversibilidad de la HP a la infusión de la prostaglandina E₁. Se constató que sólo el 1% de los 208 candidatos no eran aptos para el trasplante por la persistencia de la RVP (más de 4 unidades Wood). Cuando se diagnostica HP «reactiva» (que no revierte en la prueba hemodinámica) deben evaluarse otras causas de HP, entre ellas, enfermedad pulmonar crónica y tromboembolismo crónico. Según la International Society for Heart and Lung Transplantation, la RVP por encima de las 5 unidades Wood, el GTP superior a 16-20 mm Hg, la presión arterial pulmonar sistólica de más de 60 mm Hg en combinación con alguno de los trastornos mencionados previamente y la RVP por encima de 2.5 unidades Wood después de la administración de un vasodilatador son algunas de las contraindicaciones relativas para el trasplante.

Estrategia terapéutica

La HP se asocia independientemente con la morbilidad y la mortalidad en los enfermos con ICC. La falta de reversibilidad impide el trasplante. Debido a que la mayoría de los enfermos con ICC presenta HP por el aumento de la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, el tratamiento del trastorno cardíaco debe ser óptimo. Diversos estudios demostraron la eficacia de los agentes vasodilatadores: prostaglandinas, tezosentán y darusentán. Sin embargo, ninguno de ellos fue aleatorizado. En el Flolan International Randomized Survival Trial, la terapia con epoprostenol debió interrumpirse prematuramente porque se constató una mayor mortalidad en los pacientes asignados a este medicamento. Los resultados con el bosentán fueron neutros en términos de la mortalidad. Sin embargo, el fármaco se asoció con un aumento del riesgo de internación a consecuencia del agravamiento de la insuficiencia cardíaca por la retención de líquidos.

En un estudio de 12 semanas, el sildenafil se asoció con un efecto beneficioso sobre la RVP y sobre el gasto cardíaco, con mejoría de la capacidad para el ejercicio y de la calidad de vida. A finales de la década del 90, investigadores de Viena revelaron una mejor evolución en los pacientes tratados con prostaglandina E₁, en comparación con los enfermos que recibieron prostaciclina o dobutamina. Sin embargo, añaden los autores, los resultados deben interpretarse con cautela debido a la ausencia de un grupo placebo. Es de esperar que los estudios actualmente en marcha con sildenafil y con sitaxsentán brinden mayor información al respecto, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía