Diversas Enfermedades Predisponen a la Aparición de Hipertensión Pulmonar Crónica Tromboembólica

• AUTOR: Bonderman D, Wilkens H, Lang I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Risk Factors for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension
• CITA : European Respiratory Journal 33(2):325-331, Feb 2009
• MICRO: La información que surge de una amplia base de datos de Europa revela una asociación entre la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica y diversas situaciones, entre ellas, antecedente de tromboembolismo venoso, cáncer, esplenectomía y tratamiento de reemplazo con levotiroxina.

Introducción

La hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPCTE) puede aparecer después de un episodio de tromboembolismo pulmonar único o de eventos tromboembólicos recurrentes. Los autores señalan que en alrededor de un 3.8% de los pacientes que sobreviven a un tromboembolismo pulmonar agudo no hay lisis de los coágulos, y que la organización de estos conduce a la obstrucción de la vasculatura. En dos estudios se informó una asociación entre ciertas intervenciones médicas (como la esplenectomía y la derivación ventriculoauricular [VA] para el tratamiento de la hidrocefalia) o condiciones clínicas (como por ejemplo, las enfermedades inflamatorias crónicas) y la aparición de HPCTE. El objetivo del estudio actual fue evaluar la posible asociación entre la HPCTE y estas condiciones y, eventualmente, detectar otras relaciones aún no documentadas.

Métodos

Se analizó en forma retrospectiva la información disponible acerca de los enfermos asistidos entre 1996 y 2007 suministrada por 3 importantes centros europeos especializados en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. Para ser incluidos, los centros debían contar con un programa académico de endarterectomía pulmonar (EP), con seguimientos anuales de los pacientes y con al menos un cirujano experimentado en la realización de dicha práctica. Los controles surgieron de los datos de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar precapilar no tromboembólica (HAPnTE).

En todos los centros, el diagnóstico de HAPnTE y de HPCTE se basó en la clasificación clínica actual, en tanto que la indicación de cirugía se efectuó según las pautas vigentes. La HPCTE se definió en presencia de una presión media en la arteria pulmonar igual o superior a los 25 mm Hg en reposo o de obstrucción unilateral de la arteria pulmonar en pacientes con presiones normales o elevadas en reposo, de presión pulmonar de enclavamiento de 15 mm Hg o menos, de trastornos de la relación entre la ventilación y la perfusión o bien frente a hallazgos anormales en la angiografía pulmonar. Se consideró el antecedente de neoplasias y el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, de tromboembolismo venoso (TEV) y de trastornos tiroideos a partir de los datos de las historias clínicas. La mayoría de los pacientes presentaba hipertensión pulmonar clase I según la clasificación Venice.

Los datos cualitativos y continuos se analizaron con pruebas de chi cuadrado y de Mann-Whitney, respectivamente. Los posibles factores de riesgo se analizaron con modelos de regresión, con ajuste según la edad, el sexo y la experiencia del centro, entre otros. Los autores recuerdan que algunos estudios recientes han revelado ADN de estafilococos en la mayoría de las muestras obtenidas por EP de los enfermos con derivaciones VA; por lo tanto, estos pacientes se analizaron conjuntamente con los sujetos con marcapasos infectados.

Resultados

Se evaluaron 687 pacientes con HPCTE (n = 433) o con HAPnTE (n = 254) en el momento de la primera cateterización diagnóstica del corazón derecho. La Medical University of Vienna evaluó 359 enfermos (9 eran pacientes de la Medical University of Bratislava); la Medical University of Prague incluyó 95 enfermos y la Medical University of Homburg/Saar aportó 233 pacientes.

La mediana de edad de los enfermos con HPCTE fue de 58 años, mientras que la de los pacientes con HAPnTE fue de 50.5 años. El porcentaje de mujeres fue del 52% y del 66% en los citados grupos, respectivamente. En promedio, el diagnóstico se estableció 2 años después de la aparición de los primeros síntomas. La manifestación clínica más frecuente fue la disnea con el ejercicio. La distribución de la clase funcional en el momento del diagnóstico fue semejante en los enfermos con HPCTE y en aquellos con HAPnTE; el 83% y el 78% de los enfermos, en igual orden, tenían clase funcional III/IV. El índice de EP difirió según el centro: 47% en el de Viena, 65% en el de Homburg y 72% en el de Praga.

El 70% de los enfermos con HPCTE en comparación con el 11% de los pacientes con HAPnTE tenía antecedente de TEV. El TEV recurrente fue frecuente entre los sujetos con HPCTE (n = 225; 52.2%), pero muy raro entre los pacientes con HAPnTE (n = 6; 3.2%). Nueve de los enfermos con HPCTE y ninguno de los que padecían HAPnTE tenían antecedentes traumáticos de las extremidades inferiores. Trece enfermos con HPCTE tenían trombosis de las venas de los brazos (sólo un paciente con HAPnTE tenía este antecedente).

El 2.1%, 1.2% y 1.5% de los sujetos con HPCTE tenían trastornos de la hemoglobina, osteomielofibrosis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, respectivamente. El antecedente de cáncer fue más frecuente entre los sujetos con HPCTE (12.2% respecto de 4.7% entre los pacientes con HAPnTE). Los tumores más comunes fueron el de mama, el carcinoma gastrointestinal, el melanoma, el cáncer de próstata y el seminoma. El período entre el diagnóstico de cáncer y de HPCTE fue de 5 a 10 años. La incidencia de marcapasos fue semejante en ambos grupos (1.4% en el grupo de HPCTE y 1.2% en el grupo de HAPnTE); se encontraron marcapasos infectados en 4 pacientes con HPCTE y en ningún enfermo con HAPnTE.

El análisis de regresión logística para la determinación de los factores de riesgo de HPCTE abarcó 585 enfermos. El modelo de variables múltiples reveló que la esplenectomía (odds ratio [OR] de 17.87; p = 0.017), la derivación VA o los marcapasos infectados (OR de 76.40; p < 0.001), el TEV previo (OR de 4.52; p < 0.001), el TEV recurrente (OR de 14.49; p < 0.001) y el anticoagulante lúpico o los anticuerpos antifosfolipídicos (OR de 4.20; p = 0.004) fueron factores de riesgo de HPCTE. Aunque la asociación con las enfermedades inflamatorias intestinales no fue significativa, 12 pacientes con HPCTE y 3 enfermos con HAPnTE presentaron estos trastornos. Las úlceras venosas crónicas fueron más comunes entre los pacientes con HPCTE. El tratamiento crónico con hormona tiroidea y el antecedente de cáncer (OR de 6.10; p < 0.001 y OR de 3.76; p = 0.005, respectivamente) se asociaron fuertemente con el diagnóstico de HPCTE. Se constató una correlación positiva entre el HPCTE y el TEV (r de Spearman = 0.75), las hemoglobinas anormales y la esplenectomía (r = 0.50). Las restantes correlaciones fueron bajas, por debajo de 0.3.

En el subgrupo de 495 enfermos con información sobre el grupo sanguíneo, se constató que pertenecer a un grupo no 0 fue un factor predictor de HPCTE (OR de 2.09; p = 0.019).

Discusión

Los autores destacan que el registro analizado en esta oportunidad abarca la población contemporánea más amplia de pacientes con HPCTE quirúrgico o no quirúrgico del mundo occidental. Los estudios realizados en los últimos 20 años revelaron que diversas enfermedades se asocian con HAPnTE y con HPCTE.

En la serie actual, los pacientes con HPCTE tendieron a ser de más edad y a presentar más comorbilidades asociadas en comparación con los sujetos con HAPnTE. Los hallazgos confirman la asociación con la esplenectomía, con las derivaciones VA y con los grupos sanguíneos no 0. Por el contrario, la enfermedad inflamatoria intestinal y la osteomielitis no fueron más frecuentes entre los enfermos con HPCTE.

Los autores recuerdan que la prevalencia de hipotiroidismo subclínico es del 4% al 8% en la población general y del 15% al 18% entre las mujeres de más de 60 años. Por ende, el hallazgo de que casi el 20% de los enfermos con HPCTE recibía tratamiento de reemplazo con hormona tiroidea es llamativo; no obstante, todavía no se pueden establecer conclusiones definitivas al respecto. Se sabe que el hipotiroidismo moderado incrementa el riesgo de trombosis y que el tratamiento con levotiroxina aumenta los niveles del factor von Willebrand, entre otros efectos. En un estudio previo, los autores mostraron que los enfermos con HPCTE tienen niveles más altos del factor von Willebrand respecto de los controles y de los pacientes con HAPnTE. Los resultados de este estudio también confirman la asociación entre el HPCTE y los grupos sanguíneos no 0.

Los trabajos epidemiológicos revelaron una correlación independiente entre el cáncer (o la quimioterapia) y el TEV. Por lo general, el diagnóstico de HPCTE se realiza bastante tiempo después; en cualquier caso, la detección de hipertensión pulmonar en un enfermo con antecedente de cáncer obliga a buscar HPCTE.

Los investigadores reconocen como principales limitaciones del estudio su diseño retrospectivo y la falta de información sobre el seguimiento y sobre los tratamientos médicos.

Conclusión

Los resultados del estudio actual confirman la asociación entre el HPCTE, el TEV previo o recurrente, el síndrome antifosfolipídico y los grupos sanguíneos no 0. Por otra parte, el antecedente de cáncer y el tratamiento de reemplazo con hormona tiroidea se identificaron en este estudio como otras entidades asociadas con la HPCTE.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología