Comparan la Eficacia de la Presión Positiva al Final de la Espiración Alta y Baja en el Daño Pulmonar Agudo y el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda

• AUTOR : Briel M, Meade M, Guyatt G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Higher vs Lower Positive End-Expiratory Pressure in Patients with Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: Systematic Review and Meta-Analysis
• CITA : JAMA 303(9):865-873, Mar 2010
• MICRO : La presión positiva al final de la espiración elevada reduce la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con daño pulmonar agudo y síndrome de dificultad respiratoria aguda; en cambio, en aquellos sin esta última dificultad, su uso podría ser perjudicial.

Introducción

En los pacientes con daño pulmonar agudo y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es importante preservar los pulmones del daño asociado con la asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Sin embargo, en este contexto aún no se estableció cuál es el nivel óptimo de la presión positiva al final de la espiración (PPFE). Si bien algunos estudios experimentales sugirieron que la PPFE por encima de los valores tradicionales de 5 a 12 cm H₂O reduciría el colapso alveolar cíclico en estos pacientes, en aquellos con daño pulmonar leve, los riesgos asociados con esta estrategia podrían ser superiores al posible beneficio.

Los resultados de los diversos estudios multicéntricos y aleatorizados que evaluaron los efectos del aumento de la presión son difíciles de interpretar por la disparidad en las características basales y su escaso valor para determinar con precisión la influencia del tratamiento sobre la supervivencia.

En esta revisión sistemática y metanálisis de datos individuales de pacientes, los autores analizaron la asociación entre los niveles elevados y bajos de la PPFE y la evolución de los pacientes con daño pulmonar agudo o con SDRA, tratados con AVM con volúmenes corrientes bajos. También determinaron si los efectos son diferentes en los distintos subgrupos de pacientes especificados de antemano.

Métodos

Se evaluaron estudios que compararon la PPFE elevada y baja (diferencia promedio de por lo menos 3 cm H₂O durante los 3 primeros días posteriores a la aleatorización) en sujetos de más de 16 años, graves, con daño pulmonar agudo o con SDRA según las definiciones de la American-European Consensus Conference. Los pacientes fueron seguidos hasta el fallecimiento o durante 20 días como mínimo. La calidad de los trabajos se valoró con el sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.

El parámetro principal de análisis fue la mortalidad intrahospitalaria. La muerte antes del alta de la unidad de cuidados intensivos, el neumotórax que requirió drenaje en los primeros 28 días, la muerte por neumotórax, el tiempo hasta la interrupción de la AVM en los primeros 28 días, la cantidad de días sin necesidad de AVM desde el primer día hasta el día 28, la utilización de fármacos de rescate, el fallecimiento luego de la administración de fármacos de rescate, en tanto que el uso de bloqueantes neuromusculares, vasopresores y corticoides fueron los parámetros secundarios de evaluación, especificados de antemano.

Se revisaron los datos de cada paciente en relación con la fracción inspirada de oxígeno (FIO₂) para determinar con precisión el diagnóstico de SDRA (definido por un umbral de PaO₂:FIO₂ de 200 mm Hg o más bajo). Los autores trabajaron con la hipótesis de que los pacientes con daño pulmonar más grave y con un cociente PaO₂:FIO₂ igual o inferior a 200 mm Hg y con un índice más alto de oxigenación podrían beneficiarse más a partir de la utilización de PPFE elevada; en cambio, los sujetos con un índice de masa corporal mayor serían peores candidatos a obtener un efecto favorable.

Durante el seguimiento, las variables respiratorias se compararon con la prueba de la t; para la variable principal se calcularon los riesgos relativos (RR). Se utilizó un modelo de variables múltiples con las características basales demográficas y médicas como factores pronósticos. También se efectuaron análisis de sensibilidad, especificados de antemano con los odds ratio y con modelos de efectos aleatorios. En los análisis post hoc, la mortalidad intrahospitalaria se valoró por quintilos del cociente PaO₂:FIO₂ basal.

Resultados

Se analizaron 2 investigaciones que abarcaron 2 299 pacientes. En el Assessment of Low Tidal Volume and Elevated End-Expiratory Pressure to Obviate Lung Injury (ALVEOLI) y el Lung Open Ventilation to Decrease Mortality in the Acute Respiratory Distress Syndrome (LOVS), los niveles de la PPFE se ajustaron según la oxigenación, con la aplicación de las mismas tablas de PPFE:FIO₂. En el Expiratory Pressure Study (EXPRESS), el ajuste de la PPFE fue independiente de la oxigenación. En los estudios ALVEOLI y LOVS, las estrategias de control fueron similares. Un cuarto trabajo, el Esophageal Pressure Directed Ventilation (EPVENT), no comparó específicamente la PPFE elevada y baja y el esquema de terapia sólo se aplicó durante 72 horas. Los niveles de la PPFE se adaptaron según las estimaciones de la presión transpulmonar. El análisis de sensibilidad con la inclusión de esta investigación no modificó los resultados en forma considerable.

La calidad de los trabajos fue elevada. Los grupos asignados a PPFE alta y baja fueron similares en cuanto a los factores pronósticos importantes; los volúmenes corrientes promedio durante las investigaciones fueron similares en ambos grupos, en cada uno de los 3 estudios. En el grupo con PPFE elevada, este parámetro y la presión meseta fueron considerablemente más elevados en cada punto, mientras que la oxigenación fue sustancialmente mejor, a juzgar por los valores más bajos de FIO₂.

El único parámetro asociado con interacción significativa fue la presencia de SDRA al inicio del estudio (p = 0.02). En general, la diferencia en la mortalidad intrahospitalaria entre los grupos con PPFE alta y baja no fue estadísticamente significativa (32.9% y 35.2%, respectivamente; RR: 0.94; p = 0.25). Sin embargo, se registró una reducción sustancial en la incidencia de muerte en la unidad de cuidados intensivos en los sujetos asignados a PPFE alta (28.5% frente a 32.8%; RR: 0.87; p = 0.01). Asimismo, la utilización de terapias de rescate por hipoxemia marcada fue menos frecuente en los pacientes con PPFE alta; el índice de muerte después de la terapia de rescate también fue considerablemente más bajo. Por el contrario, no se observaron diferencias importantes entre los grupos en la incidencia de neumotórax, mortalidad intrahospitalaria por esta causa, utilización de vasopresores y número de días sin AVM en los primeros 28 días.

Los pacientes con SDRA basal asignados a PPFE alta tuvieron menos probabilidad de fallecer en el hospital (34.1% frente a 39.1%; RR: 0.90; p = 0.049) y dejaron de necesitar AVM más rápidamente (hazard ratio [HR]: 1.16; p = 0.01). Entre aquellos sin SDRA basal, el RR de muerte intrahospitalaria con la PPFE alta respecto de valores bajos fue de 1.37 (p = 0.07; 27.2% frente a 19.4%), mientras que el HR del tiempo hasta la ventilación no asistida fue de 0.79 (p = 0.04; 70.1% y 80.9% a los 28 días).

La evaluación de otros parámetros de análisis confirmó el beneficio de la PPFE elevada en los pacientes con SDRA; en los pacientes sin este síndrome, el tratamiento no fue beneficioso.

El análisis de la mortalidad intrahospitalaria por quintilos de PaO₂:FIO₂ basal sugirió un efecto umbral alrededor de los 200 mm Hg y no un aumento progresivo del efecto de la PPFE elevada, respecto de los valores bajos, en la medida que el cociente PaO₂:FIO₂ descendió. El fenómeno fue compatible con el patrón observado con los quintilos del índice basal de oxigenación. La utilización de bloqueantes neuromusculares, corticoides y vasopresores fue semejante en ambos grupos.

Discusión

La evaluación conjunta de 2 299 pacientes con daño pulmonar agudo no reveló una diferencia significativa en la mortalidad intrahospitalaria; sin embargo, la PPFE elevada sería más beneficiosa en los pacientes con SDRA. En ellos, este parámetro, en valores elevados, se asoció con la reducción relativa de la mortalidad del 10% (diferencia absoluta: 4%; número necesario de pacientes a tratar: 25). Por el contrario, los sujetos con daño pulmonar sin SDRA no parecen beneficiarse; más aun, la aplicación de PPFE elevada podría asociarse con efectos perjudiciales.

Los resultados se confirmaron en los análisis de sensibilidad que aplicaron estrategias estadísticas alternativas. En la investigación se emplearon las recomendaciones para los análisis por subgrupos en los metanálisis de los datos individuales de los pacientes; así, se reducen las limitaciones asociadas con los metanálisis que aplican datos agregados. Todos los trabajos evaluados tuvieron alta calidad metodológica y evaluaron los posibles efectos adversos asociados con el uso de PPFE elevada. Más aun, los 3 principales incluyeron 90 unidades de cuidados intensivos con representación internacional. Hasta tanto se disponga de mayor información al respecto, los resultados del presente estudio tienen consecuencias clínicas importantes; esencialmente, indican que la PPFE elevada es eficaz y segura en los pacientes con SDRA.

En conclusión, los hallazgos de esta revisión sistemática y metanálisis de datos individuales de pacientes autorizan a considerar que los niveles elevados de PPFE podrían asociarse con descenso de la mortalidad en los pacientes que reúnen los criterios de SDRA; en cambio, en aquellos sin este síndrome, el beneficio es poco probable y la terapia, incluso, podría ser dañina.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Neumonología