El Iloprost Inhalatorio es una Buena Opción para el Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar

• AUTOR : Olschewski H, Hoeper M, Seeger W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Therapy with Inhaled Iloprost in Patients with Pulmonary Hypertension
• CITA : Respiratory Medicine 104(5):731-740, May 2010
• MICRO : Los autores evaluaron la eficacia, los efectos adversos y la supervivencia luego de dos años de tratamiento prolongado con iloprost inhalatorio en los pacientes con hipertensión pulmonar. En el trabajo, demuestran que este tratamiento es seguro, eficaz y beneficioso.

 

Introducción

El tratamiento de la hipertensión pulmonar (HTP) aún dista de ser ideal. Se realizaron ensayos controlados aleatorizados con diferentes agentes, como los prostanoides, el bosentán y el sildenalfil. Está demostrado que el tratamiento prolongado con epoprostenol mejora la supervivencia cuando se lo administra por vía intravenosa continua; no obstante, posee graves complicaciones potenciales, como las asociadas al uso de catéteres, crisis de HTP de rebote y efectos adversos sistémicos. El iloprost inhalatorio (ILI) combina su efecto antiagregante plaquetario, vasodilatador y antiproliferativo con la acción pulmonar selectiva, y su eficacia clínica fue confirmada en un ensayo aleatorizado controlado con placebo. El objetivo de este trabajo fue evaluar la seguridad del tratamiento prolongado con ILI en pacientes con diferentes grados de HTP y, además, sus efectos en la supervivencia y los parámetros clínicos.

Pacientes y métodos

Los autores realizaron un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y abierto de fase 2, aunque aclaran que carece de poder estadístico para realizar comparaciones de grupos terapéuticos. Seleccionaron 63 pacientes adultos, 40 con HTP idiopátca (HTPI) y 23 con otras formas de HTP (HTPO), con una media de presión de la arteria pulmonar en reposo de al menos 40 mmHg. Se excluyeron pacientes con vasculopatías pulmonares graves, insuficiencia hepática o renal, signos de inestabilidad hemodinámica, antecedentes de coagulopatías o sangrado reciente, cáncer, VIH y enfermedades tromboembólicas. Los pacientes podían seguir con su tratamiento habitual, excepto si recibían prostanoides, bosentán o análogos, sildenafil o análogos, y drogas beta bloqueantes. Los participantes se asignaron en forma aleatoria a tres grupos: quienes recibieron ILI inicial, quienes lo recibieron luego de tres meses de evaluación de su situación basal, y el grupo de control, que prosiguió con su terapia habitual. Algunos pacientes del grupo de supervisión pasaron al grupo de tratamiento con ILI debido al desarrollo de inestabilidad clínica, aunque permanecieron en el trabajo. El ILI se administró a razón de entre 6 y 9 dosis de 4 μg cada una por día, día por medio. Los resultados se evaluaron mediante la prueba de marcha de seis minutos (PMM), la cateterización del corazón derecho y la utilización de las escalas de disnea de Borg, de la New York Heart Association, de Mahler y de calidad de vida de EuroQol. El análisis estadístico se realizó con el estimador de Hodges y Lehmann para la PMM, y se calculó la supervivencia y la supervivencia libre de eventos con el método de Kaplan-Meier.

Resultados

Sesenta pacientes recibieron al menos una dosis de ILI, pero 36 cumplieron los dos años de tratamiento (25 con HTPI y 11 con HTPO). Ocho pacientes fallecieron (tres con HTPI y cinco con HTPO) y 19 se retiraron del protocolo. No hubo casos de toxicidad asociados al uso del ILI, y los efectos adversos fueron entre leves y moderados; sin embargo, el 79% de los pacientes sufrió alguno de ellos, y el 95% presentó algún evento adverso durante los dos años de tratamiento. La frecuencia de aparición de efectos adversos graves fue similar para el grupo tratado con ILI y los controles. La supervivencia global fue del 78% para todos los pacientes incluidos en el estudio.

Discusión

Los autores establecen que el tratamiento de la HTP con ILI resultó seguro y bien tolerado y, en los pacientes que completaron dos años de tratamiento, se observó un considerable alivio de los síntomas. Los eventos adversos hallados con ILI fueron similares a los de trabajos previos, pero con una incidencia creciente, aunque no significativa. Este hecho se observó con la tos y el rubor. Sin embargo, en el tratamiento a largo plazo, no se observaron cambios en el perfil de eventos adversos. Los más frecuentes fueron la tos, la cefalea, la vasodilatación y las infecciones. Este último fue estudiado sólo para epoprostenol.

Los autores advierten que sólo el 43% de los pacientes completaron los dos años de terapia con ILI. El tratamiento fue interrumpido por los siguientes motivos: para un 11% de los pacientes, no fue eficaz, y otros tantos retiraron el consentimiento, mientras que el 8% falleció (dos de ellos habían sido seleccionados para ILI, pero no llegaron a recibir la primera dosis). A pesar de que la mayor parte de los pacientes manifestó eventos adversos, sólo tres interrumpieron la terapia por esta razón, otros tres fueron trasplantados, y el resto fueron separados del protocolo o no cumplieron con el tratamiento. Los autores señalan que, si bien el número de pacientes que abandonaron el tratamiento parece elevado, es menor que el de otros trabajos realizados con otras drogas, solas o en combinación. Otra de las limitaciones señalada por los autores es que este trabajo se trató de un estudio abierto. Esto pudo haber generado un sesgo y afectado el resultado. También pudo haber influido en la decisión de iniciar el tratamiento con ILI en los pacientes del grupo de supervisión categorizados como inestables. Además, los autores admiten que el trabajo se realizó con un número escaso de participantes pertenecientes a una población heterogénea; sin embargo, la inclusión de las distintas formas de la HTP podría dar nueva información acerca de la utilidad terapéutica del ILI.

Los pacientes que completaron los dos años de tratamiento presentaron mejoría clínica -demostrada por un aumento promedio de 89 m en la PMM-, mejoría o estabilización de la clase funcional, y una mejoría en diferentes escalas de calidad de vida. También se hallaron cambios similares en los parámetros hemodinámicos, los cuales mejoraron en las mediciones tomadas antes y después de cada inhalación del iloprost. Los autores insisten en que estas observaciones son válidas para un número reducido de pacientes. En el grupo aleatorizado, sólo se observó una tendencia a la mejoría no significativa, por lo que este trabajo carece de elementos para determinar la eficacia de la medicación. Los autores destacan que es infrecuente la tolerancia al ILI ya que, al cabo de dos años de tratamiento, el incremento promedio de la dosis fue de 16%. Los autores lo atribuyen a la administración intermitente del agente. La administración continua de otros prostanoides requirió un incremento de la dosis de varios órdenes para mantener la eficacia.

Los autores acotan que se requiere cautela para comparar estos datos con los provenientes de publicaciones anteriores. En este trabajo, hallaron una reducción de la mortalidad (calculada mediante la fórmula de D´Alonzo) de 37% a 13%, lo cual puede sugerir que el ILI mejora la supervivencia de las personas con HTP. En otros trabajos, el tratamiento prolongado con epoprostenol se asoció con una supervivencia a dos años de alrededor del 70%, frente a controles históricos del 50% aproximadamente. No obstante, los participantes del trabajo actual tenían una mejor condición cardíaca y funcional, por lo que no es posible comparar los resultados obtenidos. Los autores calcularon que, a dos años, el índice de supervivencia libre de eventos (es decir, de pacientes vivos, sin necesidad de haber sido sometidos a trasplante y bajo el mismo régimen terapéutico -en este caso, ILI-) era del 74%. Si bien por diferencias conceptuales no es posible compararlo con los trabajos previos, en los estudios realizados con bosentán se alcanzaron índices de entre un 55% y un 45%.

La evaluación del grupo de pacientes con HTPO sugiere que estos pacientes tienen peor pronóstico. En condiciones basales, estos pacientes tienen un menor rendimiento medio en la PMM (281 m) y padecen trastornos asociados, como colagenopatías asociadas a HTP que empeoran el pronóstico.

En un trabajo alemán en el que se inició el tratamiento con ILI por razones humanitarias, sólo el 29% permanecía con ILI como único tratamiento al cabo de dos años. Los autores atribuyen las razones de las diferencias con el trabajo actual a otras características de base de los pacientes, a un régimen terapéutico diferente, a cuestiones económicas y a la aparición de otras opciones durante la realización del estudio.

Conclusiones

Los autores concluyen señalando que el tratamiento con ILI para la HTP es seguro y bien tolerado por los pacientes, además de resultar clínicamente beneficioso.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología