Comparan la Evolución de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica con Dosis Bajas o Altas de Corticoides por Vía Oral o Intravenosa

• AUTOR : Lindenauer P, Pekow P, Rothberg M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association of Corticosteroid Dose and Route of Administration with Risk of Treatment Failure in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
• CITA : JAMA 303(23):2359-2367, Jun 2010
• MICRO : Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica internados por una exacerbación aguda evolucionan igual cuando reciben una dosis baja (20 a 80 mg) de prednisona por vía oral o una dosis elevada (120 a 800 mg) por vía intravenosa; sin embargo, la primera modalidad se asocia con múltiples ventajas.

 

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en los EE.UU. Las exacerbaciones de la EPOC frecuentemente motivan la internación del enfermo y ocasionan gastos importantes en el sistema de salud. El tratamiento de las exacerbaciones consiste en el aporte de oxígeno y en la administración de broncodilatadores de acción rápida, corticoides por vía sistémica y, ocasionalmente, antibióticos. La utilización de esteroides se basa en unos pocos estudios que sugirieron una mejoría en los parámetros de funcionalidad respiratoria y una reducción de la duración de la internación. La dosis y la vía óptima de administración, no obstante, siguen siendo tema de debate. Debido a su elevada biodisponibilidad, y a partir de los estudios en sujetos con asma y otras enfermedades inflamatorias, diversas organizaciones de los EE.UU., el Reino Unido y Europa recomiendan el uso de corticoides por vía oral, en dosis bajas.

En la presente investigación, los autores analizaron la utilización de corticoides en pacientes internados por exacerbaciones agudas de la EPOC en una amplia red de hospitales norteamericanos y compararon la evolución de los pacientes tratados con dosis bajas por vía oral respecto de los individuos que recibieron corticoides por vía intravenosa en dosis elevadas.

Métodos

Este estudio retrospectivo se basó en la información proporcionada por 414 hospitales que participan en la Premier Incorporated’s Perspective, una base de datos creada con la finalidad de determinar la calidad de la atención y la utilización de los recursos en salud. Los centros se encuentran en diversas regiones geográficas y son similares a los hospitales de atención aguda de todo el país. Por lo general, son instituciones pequeñas, no académicas, que brindan asistencia a pacientes de regiones urbanas. La base de datos proporciona información sobre los pacientes, los tratamientos, los estudios de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos; también brinda datos sobre los gastos asociados. En 2006, señalan los autores, el registro incluía información de aproximadamente 5.5 millones de pacientes internados.

El presente estudio incluyó pacientes asistidos entre 2006 y 2007; los pacientes tenían 40 años o más y presentaban una exacerbación aguda de la EPOC como diagnóstico principal; también se incluyeron los pacientes con insuficiencia respiratoria o con enfisema tratados con corticoides sistémicos durante los primeros 2 días de internación.

Se excluyeron los pacientes que recibieron menos de 20 mg o más de 80 mg de prednisona por vía oral y los sujetos tratados con menos de 120 mg o con más de 800 mg de prednisona por vía intravenosa o equivalentes. Tampoco se incluyeron los pacientes con diagnóstico secundario de neumonía o de embolia pulmonar.

Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el origen étnico, la cobertura médica y las comorbilidades. Con la finalidad de caracterizar mejor la gravedad de la EPOC, se tuvo en cuenta el número total de internaciones por exacerbaciones agudas de este trastorno en el año previo a la fecha índice. La cantidad de camas de la institución, la localización geográfica y el tipo de población asistida (urbana o rural) fueron otros factores analizados. Los registros farmacéuticos permitieron conocer la vía y la dosis de los corticoides administrados durante los 2 primeros días de la internación.

El grupo tratado con dosis elevadas por vía intravenosa (DEVI) estuvo integrado por pacientes que recibieron una dosis máxima de 120 mg a 800 mg de prednisona o equivalentes durante el primero o el segundo día de la internación; el grupo asignado a dosis bajas por vía oral (DBVO) abarcó los pacientes tratados en ese período con 20 mg a 80 mg de prednisona o equivalentes. Se registró la duración total y las modificaciones de la terapia durante la internación, así como la administración de otros fármacos -broncodilatadores anticolinérgicos, beta₂-agonistas de acción corta y prolongada, antibióticos- y la aplicación de ventilación no invasiva con presión positiva. También se consideró el tratamiento con metilxantinas y con agentes mucolíticos, la fisioterapia torácica, los estudios de esputo, el resultado de las espirometrías, el análisis de gases en sangre y el tratamiento con morfina y con diuréticos de asa.

El parámetro principal de análisis fue una medición combinada de fracaso terapéutico que abarcó la necesidad de ventilación mecánica después del segundo día de internación, el fallecimiento durante la internación o una nueva internación en el transcurso de los 30 días posteriores al alta. Los costos y el tiempo de permanencia en el hospital fueron parámetros secundarios de análisis.

En el análisis estadístico, se aplicaron pruebas de χ², Z o Kruskal-Wallis para conocer la relación entre el tratamiento y la evolución. Los efectos de la terapia se evaluaron en diversos modelos de regresión y ecuaciones de estimación generalizada; en los modelos, se incluyeron las características del paciente, de la institución y de los profesionales a cargo del enfermo, los tratamientos restantes y las pruebas diagnósticas. El análisis se llevó a cabo por pares: se comparó un sujeto tratado con DBVO y un paciente tratado con DEVI, luego de considerar diversos factores de confusión. Los modelos intentaron responder si el tratamiento con DBVO de corticoides se asocia con una evolución más favorable o más desfavorable, independientemente de cómo es tratado un paciente en particular.

Resultados

El 90% de los pacientes analizados (71 628 de 79 985) tenía diagnóstico principal de EPOC; en el 10% restante, el diagnóstico principal fue la insuficiencia respiratoria. La mediana de edad fue de 69 años; el 61% de los pacientes fue de sexo femenino y el 73%, de raza blanca; el seguro médico más común fue Medicare. Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión, la diabetes, la insuficiencia cardíaca y la depresión; el 8% de los pacientes tenía corazón pulmonar crónico.

En general, el 17% había sido internado una vez por EPOC en el año previo a la fecha índice; el 12% tenía antecedentes de 2 internaciones o más. El 66% de los pacientes era asistido en hospitales no académicos; el 19%, en centros de menos de 201 camas y, el 27%, en hospitales con más de 500 camas. El 80% fue derivado por el médico familiar.

La mediana del tiempo de internación fue de 4 días; la de los costos, de 5 021 dólares, y 3 de cada 10 pacientes estuvieron internados 6 días o más. En el 1.2% de los casos se inició la ventilación mecánica después del segundo día; el 1.4% falleció durante la internación y el 9% debió ser internado nuevamente por EPOC en el transcurso de los 30 días posteriores al alta. El 11% de los pacientes (n = 8 671) reunió los criterios para determinar el fracaso terapéutico.

El 92% de los pacientes (n = 73 765) recibió inicialmente corticoides en DEVI, mientras que el 8% (n = 6 220) fue tratado al comienzo con esteroides en DBVO. La mediana de la dosis administrada durante los primeros 2 días de internación fue de 600 mg en el grupo de DEVI y de 60 mg en el grupo de DBVO.

Los pacientes de este último grupo fueron de más edad, con menor frecuencia fueron de raza blanca y, también menos habitualmente, tuvieron seguro médico. Estos pacientes presentaron, con mayor frecuencia, otras comorbilidades, entre ellas, diabetes, insuficiencia cardíaca, anemia e insuficiencia renal. Además, menos frecuentemente, recibieron tratamiento precoz con antibióticos y con metilxantinas y, también con menor frecuencia, fueron sometidos a ventilación no invasiva.

El tratamiento con DBVO de corticoides fue más común en los hospitales del noreste, en las grandes instituciones y en los hospitales con programas académicos.

El 1.4% de los pacientes del grupo de DEVI falleció durante la internación y el 10.9% alcanzó el parámetro principal de evaluación, en comparación con el 1% y el 10.3%, respectivamente, en el grupo de DBVO. Un total de 1 356 pacientes (22%) tratados inicialmente con DBVO de corticoides recibió luego terapia por vía intravenosa.

En el análisis por pares con índice de probabilidad, los pacientes del grupo de DBVO tuvieron un riesgo más bajo de fracaso terapéutico (odds ratio [OR]: 0.84) y una internación más corta (ratio: 0.90) y ocasionaron menos costos hospitalarios (ratio: 0.91).

En los modelos que incluyeron las características de los pacientes, de las instituciones y de los profesionales, el riesgo de fracaso terapéutico entre los pacientes del grupo de DBVO no fue diferente del que se registró en el grupo de DEVI (OR: 0.93). Los pacientes tratados con DBVO de corticoides tuvieron internaciones más cortas (ratio: 0.92) y generaron menos costos (ratio: 0.93). En los modelos jerárquicos, los resultados fueron prácticamente los mismos que los que se observaron en los modelos con ecuaciones de estimación generalizada.

Discusión

Los hallazgos de este amplio estudio de observación indicaron que, a diferencia de lo que establecen casi todas las recomendaciones al respecto, la gran mayoría de los pacientes internados por exacerbaciones agudas de EPOC es tratada con dosis elevadas de corticoides por vía intravenosa, una práctica que no parece asociarse con beneficio alguno y que expone al paciente a mayor riesgo de complicaciones y a internaciones más prolongadas.

La mayoría de las normas clínicas recomienda el uso de 20 mg a 60 mg de prednisona por vía oral en vez de dosis elevadas de corticoides por vía intravenosa. De hecho, añaden los expertos, los corticoides administrados por vía oral tienen una excelente biodisponibilidad y diversos estudios confirmaron una eficacia semejante a la de los esteroides por vía intravenosa en dosis elevadas. Además, la administración por vía oral se asocia con múltiples ventajas.

El objetivo principal de la presente investigación fue establecer si las dosis más altas de corticoides por vía intravenosa se asocian con beneficios particulares respecto del tratamiento con dosis bajas por vía oral. Debido a que los corticoides por vía intravenosa en dosis elevadas se prescriben con mucha frecuencia y dado que los pacientes con EPOC suelen ser internados en repetidas oportunidades, los resultados podrían tener enormes consecuencias prácticas: la reducción sustancial de los costos, de las complicaciones y del riesgo de efectos adversos asociados con los corticoides.

El diseño de observación y la falta de aleatorización son algunas de las limitaciones del presente estudio. Además, si bien se tuvieron en cuenta numerosos aspectos, no fue posible contar con información sobre otros parámetros importantes, entre ellos, la función respiratoria. Sin embargo, se aplicó una metodología estadística rigurosa (análisis por pares y ajuste por probabilidad) con el objetivo de minimizar el sesgo de selección. De hecho, a todos los pacientes tratados en cada hospital se les asignó la misma «probabilidad» de ser tratado con una dosis baja de esteroides por vía oral. Por último, señalan los expertos, el estudio se limitó a pacientes ambulatorios; por ende, los resultados no son extrapolables a los pacientes más graves.

Los pacientes con una exacerbación aguda de EPOC tratados inicialmente con una dosis baja de corticoides por vía oral no tuvieron una evolución más desfavorable que aquellos que recibieron corticoides en dosis elevadas por vía intravenosa. Los hallazgos podrían cambiar sustancialmente las prácticas médicas actuales; debido al gran número de pacientes con EPOC asistido todos los años en los EE.UU., parece razonable planificar un estudio aleatorizado y prospectivo para establecer conclusiones definitivas al respecto, añaden finalmente los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología