Ampicilina más Sulbactam es Eficaz para el Tratamiento de la Neumonía por Acinetobacter Asociada con el Respirador

• AUTOR: Wood G, Hanes S, Boucher B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Comparison of Ampicillin-Sulbactam and Imipenem-Cilastatin for the Treatment of Acinetobacter Ventilator-Associated Pneumonia
• CITA: Clinical Infectious Diseases 34(11):1425-1430, Jun 2002
• MICRO: Las especies de Acinetobacter son una causa común de neumonía en los enfermos con ventilación mecánica asistida. La ampicilina más sulbactam representa una buena alternativa al uso del imipenem más cilastina ya que cada vez es más frecuente la resistencia al imipenem.

Introducción

Distintas especies de Acinetobacter son una causa común de la neumonía tardía en los pacientes con ventilación mecánica asistida (neumonía asociada con el respirador [NAR]). La complicación es grave ya que prolonga considerablemente la internación en las salas de cuidados intensivos y porque se asocia con un índice elevado de mortalidad. La NAR por Acinetobacter por lo general aparece alrededor de una semana después de la internación; estos gérmenes confieren un pronóstico mucho más desfavorable que otros microorganismos involucrados en la NAR. La combinación de imipenem o meropenem con aminoglucósidos representa el tratamiento convencional para esta complicación. Sin embargo, añaden los autores, la resistencia al imipenem es un fenómeno cada vez más común en estos microorganismos. La combinación de ampicilina más sulbactam (A/S) es una de las pocas opciones alternativas útiles en esta situación. Aunque en un estudio previo la A/S resultó eficaz, las pruebas diagnósticas empleadas no fueron las más adecuadas y no se incluyó un grupo de comparación. Debido a que todavía se necesita más información para establecer con precisión el papel de la A/S en el tratamiento de los enfermos con NAR, los autores efectuaron un estudio comparativo.

Pacientes y métodos

Se incluyeron pacientes internados en la sala de cuidados intensivos del Presley Memorial Trauma Center entre 1997 y 2000. Mediante la revisión de la base de datos del hospital se identificaron los enfermos en los que se efectuó el diagnóstico de NAR por Acinetobacter. El diagnóstico microbiológico se realizó con el sistema Vitek. Todas las especies aisladas correspondieron a A. baumannii. La susceptibilidad frente a los antibióticos se conoció con el método de la difusión en disco; los resultados se interpretaron según las recomendaciones del National Committee for Clinical Laboratory Standards.

Todos los pacientes habían recibido ventilación mecánica asistida durante 5 días o más antes de la aparición de NAR. El diagnóstico de la neumonía se basó en la presencia de los siguientes criterios: fiebre, leucocitosis o leucopenia, esputo purulento, un nuevo infiltrado (o cambios en un infiltrado previo) en la radiografía de tórax y un cultivo del lavado broncoalveolar (LBA) con 10⁵ o más unidades formadoras de colonias (UFC) por ml. Inmediatamente después de la realización del LBA se inició el tratamiento empírico; cuando el LBA se efectuó en el transcurso de los primeros 7 días de internación se administró A/S; en cambio, cuando el procedimiento se llevó a cabo más de 7 días después se administró una cefalosporina con actividad antineumocócica (cefepima o ceftazidima) y vancomicina. Cuando se dispuso de los resultados del cultivo del LBA y en caso de necesidad, el antibiótico se modificó. En presencia de especies sensibles al imipenem se indicó imipenem más cilastatina (I/C); la combinación de A/S generalmente se utilizó en los pacientes en quienes se aislaron cepas con resistencia intermedia o completa al imipinem. La evolución se clasificó según el éxito del tratamiento (terapia exitosa o no exitosa). A su vez, el tratamiento exitoso se definió como éxito clínico o éxito microbiológico. La buena respuesta clínica se estableció cuando se constató una reducción de los signos y síntomas de la NAR por Acinetobacter. Los pacientes con resolución de los signos y de los síntomas de la neumonía pero que fallecieron posteriormente por un evento no relacionado, también se consideraron dentro del grupo de buena respuesta clínica. La respuesta microbiológica se estableció como la erradicación o la supresión de Acinetobacter a menos de 10⁵ UFC/ml, en combinación con los criterios de buena respuesta clínica.

El fracaso del tratamiento incluyó la falta de respuesta clínica: cuando la muerte probablemente obedeció a la infección o cuando persistieron los signos y los síntomas de la NAR durante más de 5 días, situación que motivó la necesidad de un cambio en el esquema terapéutico. Se consideró fracaso microbiológico cuando persistieron los microorganismos (10⁵ o más UFC/ml) en una muestra posterior de LBA en combinación con la falta de respuesta clínica. La ausencia de respuesta microbiológica aislada se consideró cuando persistieron los gérmenes a pesar de que el enfermo mejoró clínicamente y a pesar de que pudo ser dado de alta. Las comparaciones estadísticas se efectuaron con la prueba de Fisher, con la prueba de chi cuadrado o con la prueba t de Student, según el caso.

Resultados

Se registraron 77 episodios de infección por Acinetobacter en 75 enfermos. Seis pacientes con NAR por Acinetobacter tratados con cefepima (n = 2), ciprofloxacina (n = 2), ceftazidima (n = 1) o trimetoprima-sulfametoxazol (n = 1) no se incluyeron en la investigación. También se excluyeron otros 5 enfermos que recibieron I/C y que fallecieron por otras causas (progresión de la lesión cerebral traumática y disección de la aorta), durante el tratamiento de la NAR por Acinetobacter.

Catorce enfermos con neumonía fueron tratados con A/S y 63 recibieron I/C. En este último grupo se incluyó un enfermo que recibió meropenem. Las características basales de los pacientes en ambos grupos fueron semejantes; sin embargo, la incidencia de daño cerebral traumático grave fue mucho más alta en el grupo de I/C.

Dos pacientes presentaron un segundo episodio independiente de NAR por Acinetobacter en el curso de la internación; se consideraron nuevos episodios porque entre el final del tratamiento del primer episodio y el comienzo del segundo transcurrieron entre 14 y 27 días. En cada uno de estos enfermos, el primer episodio de NAR asociada con Acinetobacter sensible al imipenem fue exitosamente tratado con I/C; en cambio, el segundo episodio, asociado con un germen resistente al antibiótico fue tratado con A/S; se constató un éxito terapéutico y un fracaso terapéutico.

El porcentaje de episodios de NAR exitosamente tratados con A/S y con I/C fue semejante en los dos grupos (93% y 83%, respectivamente; p > 0.05). Todos los fracasos terapéuticos obedecieron al fallecimiento atribuido al episodio de la NAR estudiado. En los LBA de seguimiento no se identificó Acinetobacter en ninguno de los 7 enfermos tratados con A/S y hubo persistencia del patógeno en 6 de los 20 pacientes que recibieron I/C (p = 0.27). No se observaron diferencias en la evolución; sin embargo, la permanencia en la sala de cuidados intensivos y en el hospital tendió a ser más prolongada en los pacientes que recibieron A/S (p = 0.097 y p = 0.07, respectivamente). El índice de mortalidad no difirió entre los grupos; con excepción de 3 enfermos del grupo I/C, el resto de los fallecimientos obedeció a la NAR por Acinetobacter. El tratamiento combinado fue más común en los sujetos que recibieron A/S (p = 0.01); los antibióticos utilizados en combinación fueron los aminoglucósidos en 18 pacientes (amikacina en 15 y tobramicina en 3) y ciprofloxacina en 1 enfermo. En todas las comparaciones, la evolución clínica fue similar en los pacientes que recibieron monoterapia y en los enfermos tratados con terapia combinada.

En relación con la susceptibilidad antimicrobiana, todos los episodios de NAR en el grupo I/C fueron causados por cepas de Acinetobacter completamente susceptibles a estos antibióticos. Siete de los 14 episodios tratados con A/S fueron ocasionados por bacterias completamente resistentes a I/C; 5 obedecieron a gérmenes con susceptibilidad intermedia y 2, a bacterias susceptibles. Todos los microorganismos, en ambos grupos de pacientes, fueron sensibles a A/S.

Discusión

Los resultados de la investigación actual en un pequeño grupo de pacientes muy graves indican que la combinación de ampicilina más sulbactam es eficaz para el tratamiento de la NAR por Acinetobacter; los hallazgos son muy alentadores en virtud del elevado índice de mortalidad asociado con la NAR por dicho germen y porque cada vez se aíslan más microorganismos resistentes al tratamiento convencional. Además, no se dispone de estrategias terapéuticas útiles para estos enfermos. Las características más importantes de este trabajo tienen que ver con los criterios diagnósticos estrictos empleados y con el alto porcentaje de pacientes que presentaron éxito o fracaso terapéutico confirmados por el estudio del LBA de seguimiento. Sin embargo, la permanencia en la sala de cuidados intensivos y en el hospital tendió a ser más prolongada entre los enfermos que recibieron A/S; posiblemente, añaden los expertos, estos hallazgos pudieron estar relacionados con un inicio más tardío de la NAR (20 días respecto de 14 días, respectivamente; p = 0.07) y no por una diferencia en la eficacia de ambos esquemas de terapia. En cambio, el diseño retrospectivo, la inclusión de un pequeño número de enfermos y las posibles diferencias entre los pacientes de los dos grupos limitan la interpretación de los resultados, señalan los expertos. De hecho, aunque no se registraron diferencias significativas entre los individuos de los dos grupos, los pacientes tratados con I/C pudieron ser más graves a juzgar por la mayor incidencia de daño cerebral traumático y por el puntaje levemente mayor en la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II.

Otra diferencia a tener en cuenta, añaden los autores, es que en el grupo de A/S, un mayor porcentaje recibió, además, otro tratamiento. No obstante, es improbable que dicho aspecto haya influido significativamente en los resultados ya que no se registraron diferencias en la evolución de los pacientes tratados con monoterapia o con terapia combinada. Los estudios previos en enfermos con infecciones por gérmenes gramnegativos revelaron que la terapia combinada no resultó más eficaz que la monoterapia. Más aún, es probable que se asocie con un aumento de la mortalidad en los pacientes con traumatismos. Cabe recordar también que los aminoglucósidos se asocian con un riesgo considerable de nefrotoxicidad y con un costo muy elevado. Aún así, la mitad de los enfermos tratados con A/S recibieron también aminoglucósidos. En opinión de los autores, por el momento parece prudente agregar un aminoglucósido a la terapia con A/S en los pacientes con NAR por Acinetobacter. De hecho, las recomendaciones vigentes sugieren el uso combinado de estos antibióticos ya que in vitro se observó un efecto sinérgico entre los betalactámicos y los aminoglucósidos.

En una investigación previa, el 100% de los enfermos con neumonía o traqueobronquitis por Acinetobacter mejoraron con la administración de A/S. El presente estudio tiene la ventaja de que la metodología diagnóstica incluyó el cultivo cuantitativo del LBA, obtenido en todos los pacientes; los cultivos del LBA, son superiores a otros métodos convencionales para distinguir la verdadera neumonía de la colonización bacteriana o de un estado inflamatorio sistémico. Además, en esta investigación se incluyó un grupo control que recibió el tratamiento estándar con carbapenémicos.

La colistina es la única alternativa de tratamiento para estas infecciones. Sin embargo, dicho fármaco se asocia con un índice de respuesta de sólo un 25% aproximadamente. El meropenem, las cefalosporinas y las penicilinas de amplio espectro por lo general no son medicamentos adecuados para las infecciones por Acinetobacter resistente al imipenem, afirman los autores. Aunque las tetraciclinas se asociaron con resultados favorables in vitro y en algunos pacientes con neumonía por Acinetobacter, estas drogas son bacteriostáticas y no se dispone de información clínica suficiente. Por su parte, la monoterapia con aminoglucósidos no es apta para el tratamiento de la neumonía grave porque el fármaco penetra poco en los pulmones y porque se asocia con una evolución clínica poco favorable.

En conclusión, los resultados de este estudio sugieren que en los pacientes con NAR por Acinetobacter, la A/S puede ser una buena alternativa de tratamiento en las infecciones por gérmenes con resistencia total o intermedia al imipenem. Debido a que una cantidad considerable de enfermos tratados con A/S también recibieron un aminoglucósido, este antibiótico debería considerarse en combinación con la A/S para los enfermos con NAR por Acinetobacter. Los estudios futuros serán de gran ayuda para establecer con precisión el papel de este nuevo esquema de terapia, para las infecciones por Acinetobacter resistente al imipenem, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía