La Combinación Ampicilina/Sulbactam Es Superior a la Polimixina Para el Control de las Infecciones por Acinetobacter spp. Resistentes a los Carbapenémicos.

• AUTOR: Oliveira M, Prado G, Levin A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Ampicillin/Sulbactam Compared with Polymyxins for the Treatment of Infections Caused by Carbapenem-Resistant Acinetobacter Spp.
• CITA: Journal of Antimicrobial Chemotherapy 61(6):1369-1375, 2008
• MICRO: Una revisión reciente concluyó que los pacientes internados con infecciones por Acinetobacter resistentes a los carbapenémicos tratados con polimixinas presentaron una mayor mortalidad que los medicados con ampicilina/sulbactam.

Introducción

Las infecciones nosocomiales por Acinetobacter representan una complicación grave de la internación hospitalaria. Estas infecciones pueden tomar la forma de neumonías, bacteriemias, infecciones del tracto urinario, etc. En la actualidad, los carbapenémicos son los antibióticos de elección para el tratamiento de estas infecciones. Sin embargo, recientemente se ha observado a escala mundial un aumento en el número de infecciones por Acinetobacter spp resistentes a los carbapenémicos. Este hecho representa un desafío para los sistemas de salud, ya que las opciones terapéuticas son limitadas. Hasta la fecha, no se ha realizado ningún estudio clínico aleatorizado para determinar cuál sería el mejor régimen terapéutico para controlar estas infecciones. Por otro lado, algunos estudios no aleatorizados y de casos clínicos han indicado que las polimixinas y el sulbactam son útiles en el tratamiento de estas infecciones. La polimixina B y la polimixina E (colistina) son medicamentos utilizados en la práctica diaria. El espectro de actividad de estos antibióticos incluye muchas bacterias gramnegativas, como por ejemplo Acinetobacter, Pseudomonas, Escherichia coli y Salmonella. No obstante, estos antibióticos han sido vinculados con efectos adversos graves como la nefrotoxicidad, la neurotoxicidad y el antagonismo neuromuscular. Por otro lado, el sulbactam es un inhibidor de las betalactamasas y su espectro de actividad también incluye a Acinetobacter. Este fármaco se utiliza en combinación con la ampicilina en una relación 2 a 1. En general, es bien tolerado y los principales efectos adversos son dolor en el sitio de inyección, diarrea y erupciones cutáneas.

El objetivo de los investigadores fue evaluar la eficacia y seguridad de la polimixina y de la combinación ampicilina/sulbactam en el tratamiento de las infecciones por Acinetobacter spp resistentes a los carbapenémicos. Además, se intentó delinear los factores de riesgo vinculados con estas infecciones.

Métodos

Diseño del estudio, pacientes, respuesta clínica y efectos adversos

El estudio fue una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes con infecciones por Acinetobacter spp resistentes a los carbapenémicos que fueron asistidos en dos hospitales de San Pablo, Brasil, entre 1996 y 2004. Todos los diagnósticos fueron hechos sobre la base de los criterios del Centres for Diseases Control and Prevention (CDC). Además, se requirió el aislamiento de Acinetobacter spp de algún sitio estéril o del lavado bronquioalveolar. Cabe mencionar que las infecciones del tracto urinario no fueron incluidas en este estudio.

Se registraron los siguientes datos de cada paciente: fechas de internación y de ingreso a la unidad donde adquirió la infección, sexo, edad, presencia de enfermedades asociadas, puntaje en el Acute Physiological and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) al momento de la internación, antecedentes de terapia antibiótica o intervenciones invasivas dentro de los 10 días previos al diagnóstico de la infección, antecedentes quirúrgicos dentro de los 60 días previos a éste, diagnóstico de infecciones o de shock séptico y fecha y sitio de aislamiento de Acinetobacter.

Las respuestas clínicas al tratamiento antibiótico fueron clasificadas como: curación, mejoría, fracaso o indeterminada. La curación fue definida como la desaparición de todos los síntomas y signos de la infección, en tanto que la mejoría fue definida de igual forma, con excepción de la fiebre. El fracaso fue definido como la muerte o la persistencia de la clínica o del aislamiento de Acinetobacter spp, o bien como el cambio del régimen antibiótico entre los 3 y los 7 días después de su inicio. La respuesta indeterminada fue definida como la muerte o el cambio del régimen antibiótico dentro de las 72 horas. Se registró la tasa de mortalidad durante el tratamiento y durante la hospitalización.

Se consignaron los siguientes efectos adversos: insuficiencia renal aguda, neurotoxicidad, erupciones cutáneas y diarrea.

Resultados

Durante el período del estudio se registraron 283 infecciones por Acinetobacter spp resistentes a carbapenémicos. De los pacientes afectados, sólo 167 fueron tratados únicamente con uno de los 2 regímenes antibióticos de interés e incluidos dentro del presente estudio. Ochenta y dos de ellos recibieron polimixina y los restantes ampicilina/sulbactam. Estos dos grupos de pacientes presentaron ciertas diferencias clínicas y demográficas que cabe mencionar. Los pacientes del primer grupo eran de mayor edad y presentaban mayores tasas de intervenciones invasivas, antecedentes quirúrgicos, internaciones en la unidad de cuidados intensivos, enfermedad cardiovascular y cáncer, aunque menor tasa de insuficiencia renal.

Con respecto a las consecuencias terapéuticas del empleo de polimixina, se observó que este tratamiento resultó en la curación, la mejoría, el fracaso y la respuesta indeterminada en el 18%, 21%, 37% y 24% de los casos, respectivamente. En cambio, para el tratamiento con ampicilina/sulbactam estas cifras, en igual orden, fueron del 29%, 31%, 34% y 6%. La mortalidad durante el tratamiento con polimixina y con ampicilina/sulbactam fue del 50% y 33%, respectivamente, en tanto que la mortalidad intrahospitalaria fue del 77% y 64%.

En cuanto a los efectos adversos, se observó que ambos grupos presentaron una tasa de insuficiencia renal aguda del 26%. Además, no se registró ningún caso de neurotoxicidad, y el 4% y 13% de los pacientes tratados con polimixina y con ampicilina/sulbactam presentaron reacciones adversas cutáneas.

Los siguientes factores fueron incluidos en el análisis multifactorial de la mortalidad durante el tratamiento: edad (mayor o menor de 58 años), neoplasias, shock séptico, puntaje en la escala APACHE II (mayor o menor de 15), régimen antibiótico (polimixinas o ampicilina/sulbactam), tiempo hasta el comienzo de la terapia antibiótica (mayor o menor de 48 horas) y hospital involucrado. También se realizó un análisis similar de la mortalidad intrahospitalaria, el cual consideró, además de los factores mencionados previamente, la ventilación mecánica asistida. El análisis mediante regresión logística múltiple reveló que el empleo de polimixina, un puntaje en la escala APACHE II de por lo menos 15, el shock séptico, el retraso de 48 horas en el inicio de la terapia antibiótica y la insuficiencia renal aguda fueron factores independientes asociados con la mortalidad durante el tratamiento. De modo similar, una edad de al menos 58 años, el shock séptico y un puntaje en la escala APACHE II de por lo menos 15 fueron factores de riesgo asociados con la mortalidad intrahospitalaria.

Discusión

A pesar del incremento en el número de infecciones por Acinetobacter resistentes a los antibióticos carbapenémicos, pocos estudios clínicos han evaluado las posibles alternativas terapéuticas entre sí. Por esta razón, los investigadores compararon la eficacia y seguridad del tratamiento antibiótico de estas infecciones con polimixinas frente al empleo de ampicilina/sulbactam. Además, intentaron identificar qué factores estuvieron relacionados con una mayor tasa de mortalidad a causa de estas infecciones.

Los investigadores admiten que los pacientes tratados con polimixinas fueron de mayor edad y presentaron una mayor tasa de intervenciones quirúrgicas y una mayor prevalencia de neoplasias. Sin embargo, consideran que el análisis multifactorial ajustó por estas diferencias.

La principal conclusión del estudio fue que los pacientes con infecciones por Acinetobacter resistentes a los carbapenémicos que fueron tratados con polimixinas presentaron una mayor mortalidad que aquellos medicados con ampicilina/sulbactam. Por lo tanto, aparentemente el régimen antibiótico de ampicilina/sulbactam es superior al de polimixina para el tratamiento de estas infecciones. Además, los resultados revelaron que los siguientes factores también estuvieron relacionados con una mayor mortalidad: el retraso del inicio del tratamiento antibiótico, la gravedad del cuadro clínico (especialmente el shock séptico) y la insuficiencia renal aguda. Los expertos destacan que estos resultados concuerdan con los de estudios previos que también vincularon a estos factores con una mayor mortalidad. Sin embargo, llama la atención que el régimen antibiótico no haya modificado significativamente la mortalidad intrahospitalaria. En opinión de los investigadores, es posible que este hecho estuviese relacionado con la gravedad clínica de estos pacientes, ya que en aquellos individuos gravemente enfermos es difícil distinguir entre la mortalidad a causa de la infección por Acinetobacter y la mortalidad a causa de las demás enfermedades asociadas. Por lo tanto, con respecto a la mortalidad en esta situación, el régimen antibiótico seleccionado no parece ser tan importante como la gravedad del cuadro clínico.

Otro hallazgo interesante fue que la insuficiencia renal aguda apareció en la misma proporción en ambos grupos terapéuticos. No obstante, aquellos que fueron tratados con ampicilina/sulbactam presentaban una mayor tasa de insuficiencia renal inicial, lo cual pudo haber determinado la selección del régimen antibiótico. Si bien no se registraron complicaciones neurológicas relacionadas con el tratamiento, los autores señalan que esta complicación pudo haber sido subestimada dado que la mayoría de los pacientes fueron sedados.

En otro orden, los expertos consideran que la principal limitación del estudio fue su diseño retrospectivo. Sin embargo, los registros médicos proporcionaron la información necesaria para cumplir con los criterios diagnósticos. Agregan que los estudios clínicos prospectivos son muy costosos y suelen ser financiados sólo por industrias farmacéuticas. Por esta razón, es poco probable que medicamentos como las polimixinas, que actualmente no tienen un interés comercial, sean objeto de estudios prospectivos. La financiación para estos ensayos tendrá que provenir de organizaciones sin fines de lucro, señalan los autores.

Especialidad: Bibliografía