El Tratamiento Antibacteriano Breve -de 10 Días- Es Eficaz en los Niños con Artritis Séptica

• AUTOR : Peltola H, Pääkkönen M, Kallio P, Kallio M
• TITULO ORIGINAL : Prospective, Randomized Trial of 10 Days versus 30 Days of Antimicrobial Treatment, Including a Short-Term Course of Parenteral Therapy, for Childhood Septic Arthritis
• CITA : Clinical Infectious Diseases 48(9):1201-1210, May 2009
• MICRO : La administración de dosis elevadas de antibióticos por vía oral (después de un breve período de terapia intravenosa) durante 10 días es igual de eficaz que la terapia prolongada -30 días- para el tratamiento de la artritis séptica en los niños, independientemente de la localización. La cirugía sólo estaría indicada en casos particulares.

Introducción

La duración óptima del tratamiento antimicrobiano en los niños con artritis séptica (AS) todavía no se estableció. Sorprende la falta de estudios al respecto dado que la duración de la terapia y el fármaco utilizado son aspectos esenciales para garantizar la curación. Las recomendaciones vigentes sugieren la administración de un fármaco por vía intravenosa durante alrededor de 7 días, seguida del tratamiento por vía oral. Según el agente etiológico, la edad del enfermo y la localización de la infección, la terapia puede prolongarse por semanas. Diversos estudios mostraron que muchas infecciones graves pueden ser tratadas exitosamente con cursos cortos de antibióticos; este esquema tiene varias ventajas: reduce el tiempo de internación, la posibilidad de aparición de resistencia y el costo total del tratamiento. En esta ocasión, los autores realizaron un estudio comparativo amplio en Finlandia con la finalidad de establecer la eficacia de los tratamientos más cortos en la AS, sin modificar los criterios estrictos para la intervención quirúrgica. La AS es una infección infrecuente en los países escandinavos, con una incidencia de menos de 5 casos por 100 000 niños de 0 a 14 años por año.

Métodos

El estudio tuvo un diseño aleatorizado, multicéntrico, abierto y de grupos paralelos. Se llevó a cabo en 7 hospitales de referencia de Finlandia, entre 1983 y 2005. Se evaluaron niños de 3 meses a 15 años con AS aguda -fiebre elevada, dolor y edema articular sin antecedente de traumatismo, limitación para la movilidad y calor. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a tratamiento antibacteriano durante 10 o 30 días. En los enfermos con compromiso del hueso adyacente se estableció el diagnóstico de AS en combinación con osteomielitis; estos pacientes no se incluyeron en el análisis.

Debido a que en los países industrializados la AS habitualmente es ocasionada por bacterias grampositivas, el tratamiento empírico consistió en clindamicina en dosis de 40 mg/kg/día cada 6 horas o en una cefalosporina de primera generación (150 mg/kg/día cada 6 horas). Sin embargo, debido a que Haemophilus influenzae tipo b era el segundo agente en frecuencia, en los niños de 0 a 4 años se agregó ampicilina o amoxicilina, ambos en dosis de 200 mg/kg/día cada 6 horas; el tratamiento empírico continuó hasta que se tuvo la confirmación microbiológica. A partir de ese momento, la terapia incluyó un único agente. Los autores recuerdan que en 1997 se introdujo la vacunación contra H. influenzae tipo b de manera tal que la ampicilina y la amoxicilina dejaron de utilizarse.

La cefradina fue la cefalosporina de primera elección preferida porque se comercializa para uso por vía tanto intravenosa como oral. Cuando este antibiótico dejó de estar disponible en los países escandinavos, el tratamiento consistió en cefalotina por vía intravenosa y cefalexina por vía oral o cefadroxilo (todos administrados en la misma forma que la cefradina).

Durante los primeros 2 a 4 días, el antibiótico se administró por vía intravenosa; el curso se completó luego por vía oral con dosis igualmente altas. No se evaluó la concentración plasmática o sinovial del antibiótico y no se administró dexametasona. Los profesionales decidieron el uso de antiinflamatorios no esteroides.

En todos los pacientes se efectuaron hemocultivos. El único procedimiento quirúrgico recomendado fue la aspiración con aguja para la obtención de material para cultivo; los demás procedimientos quirúrgicos se trataron de evitar. Las aspiraciones repetidas o la artrotomía rutinaria con lavado o sin lavado sólo se realizaron en los enfermos con una respuesta insatisfactoria al tratamiento.

Se efectuaron radiografías articulares al inicio y en los días 10 y 19; los estudios bioquímicos se hicieron al inicio y en los días 5 y 10; la concentración de la proteína C reactiva (PCR) y la eritrosedimentación se evaluaron regularmente durante todo el período de seguimiento. Los niveles de PCR de 20 mg/l o más y la eritrosedimentación de 20 mm/hora o más se consideraron elevados. La tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear se efectuaron cuando fue necesario.

El tratamiento antibacteriano se interrumpió cuando el enfermo se recuperó y cuando la concentración de la PCR fue inferior a los 20 mg/l, independientemente de los valores de la eritrosedimentación. La terapia se mantuvo hasta que se obtuvieron dos determinaciones normales de PCR. Los pacientes fueron controlados durante más de un año ya que las infecciones osteoarticulares tienden a recidivar.

En el análisis final sólo se incluyeron los casos con cultivos positivos. El parámetro principal de análisis fue la recuperación completa (ausencia de signos y de síntomas de AS al final del período de observación y ausencia de una nueva terapia con antibióticos por la misma entidad desde el primer tratamiento). Las secuelas y la ausencia de enfermedad después de interrumpida la terapia antimicrobiana fueron variables secundarias de análisis. El objetivo del estudio fue evaluar la falta de inferioridad del tratamiento corto.

Resultados

Se diagnosticó AS en 200 niños; en 154 de ellos se aisló un microorganismo. La muestra final de análisis estuvo integrada por 130 casos; la mayoría de los pacientes tenía menos de 2 años. La edad promedio fue de 6.5 años. El tratamiento se inició en el transcurso de los 3 días que siguieron al inicio de los síntomas en el 65% de los enfermos (n = 85) y en los 6 días posteriores en el 93% de los casos (n = 121).

Las articulaciones más frecuentemente comprometidas fueron la cadera (48 niños, 37%), la rodilla (32 pacientes, 25%) y el tobillo (30 enfermos, 23%).

En 76 niños se aisló Staphylococcus aureus susceptible a meticilina; en 23 enfermos, el germen responsable fue H. influenzae tipo b, mientras que en 16 pacientes se aisló S. pyogenes y en 11, S. pneumoniae. En los restantes 4 niños se aislaron otros microorganismos.

Sesenta y tres pacientes (48%) fueron asignados al tratamiento corto de 10 días y 67 (52%) al tratamiento largo de 30 días. Cuarenta y tres niños recibieron clindamicina, 26 fueron tratados con cefalosporinas y en 20 pacientes se utilizó amoxicilina o ampicilina. En los restantes, el tratamiento fue seleccionado por el profesional a cargo.

La concentración promedio de la PCR al inicio fue ligeramente mayor en el grupo de tratamiento corto que en el grupo de tratamiento prolongado (93 mg/l respecto de 83 mg/l). En cambio, la eritrosedimentación fue semejante en los dos grupos.

La terapia por vía intravenosa tuvo una duración promedio de 3 días. La duración total del tratamiento (mediana) fue de 10 días en el grupo de terapia corta y de 30 días en el otro grupo. El tratamiento sólo se prolongó en los pacientes con un descenso lento de la PCR o cuando el profesional consideró que la respuesta no fue óptima.

Cuatro pacientes no fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico. En 110 niños se efectuó aspiración percutánea; en 7 enfermos se realizó lavado con aguja. Un niño fue sometido a artroscopía de rodilla y en 15 se efectuó artrotomía. La artrotomía de cadera se realizó 3 veces en el grupo de tratamiento corto y en 4 oportunidades, en el grupo de tratamiento prolongado. Los niveles de PCR y la eritrosedimentación se normalizaron más lentamente en los enfermos que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos.

La mayoría de los pacientes se recuperó rápidamente; no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los enfermos de los dos grupos, en ninguno de los parámetros de evolución. Dos semanas después de la internación, 10 niños asignados al tratamiento corto y 21 de los pacientes con tratamiento prolongado aún se estaban recuperando; el edema articular, la restricción de la motilidad y el dolor fueron los síntomas más frecuentemente referidos por estos pacientes. En 5 enfermos se comprobó edema de los tejidos blandos en la radiografía.

A los 3 meses, 3 niños aún presentaban manifestaciones articulares leves; los síntomas desaparecieron luego y al año, estos enfermos estaban asintomáticos.

En 8 enfermos se modificó el tratamiento; todos ellos se recuperaron luego sin problemas. Cuatro niños presentaron erupción cutánea atribuida al tratamiento con amoxicilina, con clindamicina o con cefradina. El cambio del antibiótico se asoció con excelente evolución, sin necesidad de prolongar la terapia.

El 88% de los pacientes asignados al tratamiento corto y el 91% de los tratados en forma prolongada fueron controlados al año. Sólo uno, en el grupo de tratamiento prolongado, presentó recurrencia tardía de la infección; en los restantes enfermos no hubo recurrencias, disfunción residual, trastornos del crecimiento ni otra secuela clínica importante.

Discusión

En la actualidad, la AS tiene una evolución benigna en la mayoría de los casos; sin embargo, aún hoy puede ser causa de muerte. Clásicamente, esta enfermedad se trató en forma muy agresiva con antibióticos durante largos períodos (25 a 29 días en Estados Unidos y 31 días en Australia). Más aún, una normativa reciente estableció que el tratamiento empírico debe mantenerse durante 4 a 6 semanas; la terapia debe iniciarse por vía intravenosa y debe continuarse por 3 a 4 semanas. Este es el primer estudio que demuestra que el tratamiento corto es igual de eficaz en los enfermos con AS. Aunque en el ensayo sólo se incluyeron los pacientes con AS confirmada por cultivo, los autores consideran que la población es representativa de la totalidad de los enfermos con AS en los países industrializados. Por el contrario, los resultados podrían no ser enteramente aplicables a los países en vías de desarrollo en los cuales la AS por Salmonella es común.

En el estudio actual se utilizaron dosis elevadas de antibióticos, tal como está recomendado. No se realizaron mediciones de los niveles séricos de los fármacos porque la clindamicina, las cefalosporinas de primera generación, la ampicilina y la amoxicilina se absorben muy bien y logran una elevada penetración en el tejido articular. Afortunadamente, cualquiera de estos fármacos, inclusive en dosis elevadas, se tolera muy bien, añaden los expertos.

Las conclusiones más importantes de este trabajo pueden resumirse en 5 puntos. En primer lugar, los hallazgos demuestran que la AS puede ser eficazmente tratada con antibióticos durante alrededor de 10 días, sin riesgo de recurrencia o de secuelas. En opinión de los autores, es posible que un tratamiento más corto aún también sea eficaz. Sin embargo, en esta oportunidad, la terapia se mantuvo hasta la normalización de la PCR. En segundo lugar, el tratamiento por vía intravenosa (cuando es necesaria) puede durar sólo unos pocos días. Cada vez más infecciones se tratan por vía oral, con lo cual se simplifica el abordaje y se reducen los costos sanitarios. El tercer hallazgo tiene que ver con la buena evolución sin tratamiento quirúrgico. De hecho, la mayoría de los enfermos se recuperó completamente a pesar de que sólo se realizó una aspiración articular diagnóstica. Estos resultados coinciden con los de otros estudios que sugirieron que la cirugía agresiva puede, en ocasiones, empeorar la evolución. Sin duda, las intervenciones se asocian con mayor inflamación. En cuarto lugar, el trabajo confirma la utilidad de las mediciones seriadas de la PCR, un hecho cada vez más al alcance de todas las instituciones. La normalización de la PCR es un buen indicador de recuperación. Por último, la AS por estafilococos (los agentes más comunes en la serie actual) no parece requerir un abordaje diferente. En resumen, el tratamiento con dosis elevadas de antibióticos (por vía intravenosa sólo durante los primeros días) no es menos eficaz que la terapia prolongada. La AS de cadera o de hombro por S. aureus no requiere un abordaje particular.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Pediatría