Señalan las Consecuencias del Uso Inapropiado de los Antibióticos

• AUTOR : Deasy J
• TITULO ORIGINAL : The Antibiotic Challenge: Changing Clinical Management of Infections
• CITA : Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) 22(5):22-26, May 2009
• MICRO : El uso inapropiado de antibióticos se relaciona con cambios en la epidemiología de las infecciones y con el aumento de los índices de infecciones por microorganismos resistentes en el ámbito hospitalario y en los pacientes ambulatorios.

 

Las infecciones urinarias

Las infecciones urinarias (IU) constituyen la infección bacteriana de mayor prevalencia en las mujeres. La cistitis aguda se considera como no complicada cuando se trata de una IU sintomática en una mujer adulta sana no embarazada. Entre el 80% y el 85% de las cistitis agudas son causadas por Escherichia coli, mientras que entre otros microorganismos causales se menciona a Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis.

La autora señala las crecientes dificultades para el tratamiento empírico de las IU, debido al incremento de la resistencia a los antibióticos de las cepas de E. coli obtenidas de los urocultivos. En las normativas de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicadas en 1999, se recomendó el tratamiento empírico con trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) durante 3 días para las enfermas con cistitis aguda no complicada, con la excepción de aquellas mujeres que viven en comunidades con una tasa de resistencia mayor del 10% o el 20%. En un estudio de 2007 se evaluó el cumplimiento de estas recomendaciones de la IDSA y se demostró que, si bien la utilización de TMS no había variado, el uso de ciprofloxacina se había incrementado de modo significativo. Se estima que la resistencia de las cepas de E. coli a la TMS antes de 1990 era del 0% al 5%, mientras que en 2001 superaba el 10% en todas las regiones de Estados Unidos. Entre los factores de riesgo para la resistencia de este germen a la TMS se citan el uso de antibióticos, la utilización de TMS en los 3 meses previos, la diabetes y la internación reciente.

Asimismo, se menciona que el mayor uso de fluoroquinolonas para la terapia de las cistitis se asocia con un incremento de la resistencia y una menor efectividad de estos fármacos cuando se los utiliza para otras infecciones. Por lo tanto, se sugiere el tratamiento de las cistitis agudas no complicadas con nitrofurantoína (NTF) en las pacientes que no pueden tratarse con TMS como consecuencia de alergia, de la presencia de factores de riesgo para resistencia o bien de una prevalencia de resistencia a este antibiótico mayor del 20%. Se propone evitar la utilización de NTF en las IU complicadas, debido a los niveles plasmáticos bajos de este fármaco. De este modo, se destaca que el uso limitado de las fluoroquinolonas en las IU puede resultar una herramienta eficaz para mantener la efectividad de estos antibióticos.

Bacteriuria asintomática en adultos

Se denomina bacteriuria asintomática (BA) al aislamiento de bacterias en una muestra de orina de un sujeto sin síntomas o signos relacionados con una IU, de modo independiente de la presencia o la ausencia de piuria. La BA es frecuente en los ancianos, como consecuencia de los cambios fisiológicos vinculados con el envejecimiento.

En las recomendaciones de la IDSA para el diagnóstico y tratamiento de la BA, se ha señalado que las mujeres premenopáusicas con esta afección presentan un mayor riesgo de IU, si bien no se ha descrito una asociación entre la BA y potenciales complicaciones a largo plazo, como la hipertensión, la insuficiencia renal crónica, el cáncer o el incremento de la mortalidad. Además, el tratamiento de la BA en este grupo poblacional no se vincula con la disminución en la frecuencia de IU o de nuevos episodios de BA. De la misma manera, no se han comprobado los beneficios de la pesquisa y el tratamiento de la BA en mujeres diabéticas y en los sujetos ancianos ambulatorios o en los que residen en instituciones geriátricas. En este contexto, la autora recuerda que, en los enfermos de edad avanzada, las IU pueden manifestarse con síntomas inespecíficos. De este modo, en los ancianos que viven en instituciones geriátricas y no utilizan una sonda vesical, se han propuesto reunir 3 de estos 4 criterios diagnósticos para la presencia de IU: fiebre > 38ºC; aparición o incremento de disuria, poliaquiuria o urgencia miccional; aparición de lumbalgia o dolor suprapúbico, y deterioro del estado funcional o cognitivo.

Por otra parte, la BA durante las primeras etapas del embarazo se ha asociado con un incremento en el riesgo de pielonefritis y de partos prematuros. Por lo tanto, en las normativas de la IDSA se propone la pesquisa y el tratamiento de la BA en este grupo de mujeres.

En otro orden, se considera que la BA constituye un factor de riesgo en los individuos que requieren un procedimiento urológico traumático, por lo cual se recomienda el tratamiento con anterioridad a la intervención.

En los restantes casos de BA no se verificaron ventajas relacionadas con el cribado y la terapia. Asimismo, la autora destaca que evitar el tratamiento de la BA en los adultos podría reducir el riesgo de aparición de resistencia a los antibióticos.

Enfermedades asociadas con Clostridium difficile

C. difficile es un bacilo grampositivo productor de toxinas, que se asocia con diversas enfermedades, entre las que se destacan la colitis y el megacolon tóxico, el cual se vincula con un incremento de la mortalidad.

Se calcula que C. difficile provoca hasta el 25% de todos los casos de diarrea posteriores al uso de antibióticos. La administración de antimicrobianos es el principal factor de riesgo para la colonización por C. difficile, la cual se relaciona con variables como la edad avanzada, el uso prolongado de antibióticos y la aplicación de antimicrobianos de amplio espectro o de la asociación de al menos 2 de estos fármacos. La patogénesis de la diarrea se atribuye a las alteraciones de la flora colónica normal por el uso de antibióticos, con colonización por C. difficile, elaboración de toxinas e inflamación de la mucosa.

Se describe un reciente incremento de la incidencia y gravedad de las enfermedades asociadas con C. difficile (EACD) como consecuencia de la actividad de la cepa NAP1, que se caracteriza tanto por su mayor virulencia como por la producción de las dos isoformas de la toxina (A y B). En algunos estudios se ha señalado que la administración de fluoroquinolonas se asoció con la aparición de EACD relacionada con la cepa NAP1. Asimismo, se ha vinculado a la EACD con el uso de inhibidores de la bomba de protones, si bien esta asociación es motivo de debate.

Por otra parte, la autora recuerda que el riesgo de EACD es más elevado en los pacientes con exposición reciente a C. difficile, en comparación con los enfermos previamente colonizados. De todos modos, este microorganismo puede afectar también a sujetos sanos no internados.

Como consecuencia de los cambios en la epidemiología de la infección por C. difficile, se recomienda un índice de presunción alto para establecer el diagnóstico de EACD. Entre los signos y síntomas, junto con la diarrea pueden presentarse fiebre, dolor abdominal y leucocitosis. El diagnóstico se efectúa mediante la determinación de la toxina en la materia fecal con técnicas de enzimoinmunoensayo, cuya sensibilidad oscila entre el 60% y el 95%.

Entre las estrategias dirigidas a la prevención de la EACD, se ha propuesto el uso racional de antibióticos según normas de cada institución, el empleo de guantes durante el contacto con sujetos afectados, la limpieza y desinfección apropiadas de las habitaciones y el uso de termómetros descartables. Se recomienda además el lavado de manos con agua y jabón, ya que el alcohol no erradica las esporas de C. difficile, las cuales pueden sobrevivir en superficies secas durante meses. Por otra parte, el uso de probióticos no parece una estrategia efectiva para la prevención o el tratamiento de la infección por C. difficile.

Además de la suspensión del esquema terapéutico vinculado con la aparición de la EACD, el tratamiento inicial de la infección por C. difficile es la administración de metronidazol por vía oral en las formas leves, o de vancomicina para los casos moderados o graves. La tasa de recurrencia es de alrededor del 20% y se atribuye a la persistencia de esporas del bacilo residuales de la infección inicial. Se encuentra en fase de investigación la utilización de otros antibióticos, como la rifaximina, y de otros fármacos como las resinas de intercambio.

Otros gérmenes

Staphylococcus aureus es un patógeno de elevada prevalencia. Las cepas de S. aureus resistentes a meticilina (SARM) provocan infecciones en los pacientes internados, aunque desde la década de 1990 se han publicado casos de infecciones por SARM en sujetos sanos no internados. Así, las cepas de SARM de los pacientes hospitalizados (SARM-PH) son diferentes de las cepas de los pacientes ambulatorios (SARM-PA). Se ha observado que la mayor parte de las variedades de SARM-PA son susceptibles a la acción de muchos antibióticos no betalactámicos, pese a lo cual expresan la toxina Panton-Valentine, asociada con la lisis de leucocitos y con la capacidad de producir lesiones tisulares. En cambio, las cepas de SARM-PH son en general resistentes a múltiples antimicrobianos y se asocian con el uso previo de antibióticos.

Si bien las manifestaciones clínicas más frecuentes de la infección por SARM-PA son la celulitis y otras afecciones superficiales, se han descrito casos de infecciones letales. La incidencia global de infecciones invasivas por SARM se ha calculado en 31.8 por cada 100 000 personas, con mayor incidencia en el sexo masculino, en los ancianos y en los sujetos de raza negra. La autora comenta también la aparición de una nueva cepa de SARM en Estados Unidos, más frecuente en varones homosexuales, que es además resistente a la acción de las tetraciclinas, la clindamicina y la mupirocina.

Por otra parte, algunas cepas de SARM presentan también resistencia intermedia o completa a la vancomicina. Asimismo, se observa una creciente incidencia de infecciones por enterococos resistentes a la vancomicina (ERV). Los enterococos se comportan como patógenos oportunistas y se asocian con resistencia a múltiples antibióticos. En la actualidad se dispone de nuevos fármacos con actividad sobre los ERV, entre los que se destacan la tigeciclina, el linezolide y la asociación de quinupristina y dalfopristina.

En este contexto, la autora destaca que la elección de un esquema terapéutico precoz y apropiado se asocia con cambios en el pronóstico de los enfermos con bacteriemia y sepsis. Entre los mecanismos de resistencia observados en las infecciones por bacterias gramnegativas, se menciona la producción de betalactamasas de espectro ampliado. Los genes de estas enzimas se codifican en plásmidos transmisibles y parecen vincularse además con la resistencia a antibióticos no relacionados con los betalactámicos. Se prefiere la utilización de carbapenémicos para la terapia de las infecciones producidas por gérmenes que expresan estas enzimas.

Conclusiones

Los cambios en la epidemiología y en la resistencia microbiana se vinculan con la aparición de dificultades en el tratamiento de las infecciones bacterianas. La administración de antibióticos desencadena resistencia tanto en la flora comensal como en los gérmenes patógenos. En consecuencia, deben considerarse los beneficios y las desventajas de la indicación de antimicrobianos, ya que esta prescripción puede asociarse con reacciones alérgicas, efectos adversos e interacciones farmacológicas, así como con una mayor probabilidad de infecciones por bacterias resistentes.

La autora concluye afirmando que el uso irracional de antibióticos incrementa la tasa de resistencia microbiana con repercusiones para la salud pública.

 

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Infectología