La Analgesia Preventiva con Tramadol o Lornoxicam es Eficaz en el Control del Dolor Posoperatorio de la Nefrolitotomía Percutánea

• AUTOR: Kaygusuz K, Gokce G, Gursoy S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Efficacy of Preventive Analgesia with Tramadol or Lornoxicam for Percutaneous Nephrolithotomy: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study
• CITA: Current Therapeutic Research 68(4):205-216, Jul 2007
• MICRO : En comparación con el placebo, el uso de tramadol o lornoxicam en la analgesia preventiva preoperatoria logró mejorar en forma significativa el tratamiento del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a nefrolitotomía.

Introducción

Para un adecuado tratamiento analgésico posoperatorio es necesario que su inicio sea antes de la realización del procedimiento y que tenga una duración lo suficientemente extensa para evitar la sensibilización inducida por el dolor y atenuar la hipersensibilidad periférica y central. Esto define el concepto de analgesia preventiva, que incluye varias técnicas antinociceptivas mediante el uso de analgésicos.

En el presente trabajo los autores evaluaron la eficacia de la analgesia preventiva con tramadol o lornoxicam en el período posoperatorio inmediato de pacientes en los que se realizó una nefrolitotomía percutánea (NLP).

El tramadol es uno de los analgésicos opioides más ampliamente utilizados en el tratamiento del dolor posoperatorio, con un efecto analgésico de una potencia 10 veces inferior a la de la morfina y una vida media de eliminación de 5 a 6 horas. Su mecanismo de acción se debe no sólo a su afinidad por el receptor de opioides, sino que también estaría determinado por un efecto inhibitorio de la receptación de noradrenalina (NA) y de serotonina (5-HT) y por un aumento de la liberación de 5-HT que produciría la activación del sistema antinociceptivo descendente.

El lornoxicam es un analgésico antiinflamatorio de una potencia superior a otros antiinflamatorios no esteroides (AINE) como tenoxicam, piroxicam o diclofenac, con una eficacia similar a la morfina, la peptidina o el tramadol en el tratamiento del dolor posoperatorio, y con una vida media de eliminación de 3 a 5 horas que lo hace adecuado para el tratamiento del dolor agudo.

Pacientes y métodos

Se seleccionaron pacientes en espera para la realización de una NLP en un único centro de atención de la salud de Turquía, con los siguientes criterios de exclusión: edad menor de 18 años, antecedentes de abuso de drogas o alcohol, uso crónico de drogas que pudieran alterar el requerimiento analgésico o anestésico, alergia a alguno de los medicamentos en estudio, uso de tratamientos con drogas experimentales, antecedentes de enfermedad gástrica, renal, cardíaca o respiratoria o peso menor que el 50% del peso ideal.

El dolor fue evaluado mediante una escala visual analógica (EVA) de 100 mm antes del procedimiento y durante el transcurso del período posoperatorio, y se consideró que la intensidad del dolor tenía una diferencia significativa cuando presentaba una variación superior a los 15 mm. No se realizó medicación previa en ninguno de los casos, y durante la inducción anestésica con fentanilo y tiopental se suministró una de las dos drogas en estudio o bien solución salina como placebo. Luego se administró vecuronio para lograr una adecuada relajación muscular, se procedió a la intubación orotraqueal y se mantuvo el plano anestésico con desfluorano. Una vez finalizado el procedimiento y extubado el paciente se evaluó el grado de recuperación al minuto y a los 15 y los 30 minutos mediante la escala modificada de Aldrete, que tiene en cuenta el nivel de conciencia, el grado de actividad motora, las características de la respiración, el estado hemodinámico y el porcentaje de saturación de oxígeno en sangre. Se registró el tiempo transcurrido hasta la administración de la primera dosis de analgesia (TPDA) realizada con 50 mg de tramadol por vía intravenosa si el dolor era mayor de 30 mm en la EVA o si el paciente lo requería; también se tuvo en cuenta el consumo total de analgésicos (CTA) durante las primeras 24 horas del posoperatorio.

Luego del estudio, los participantes fueron consultados acerca del grado de satisfacción sobre el tratamiento del dolor mediante un cuestionario. En el período siguiente a la administración del tratamiento en estudio, se definió como «analgesia eficaz» a aquellos casos en los que se logró la ausencia de dolor o en los que su intensidad fue leve, con una frecuencia respiratoria mayor que 11 por minuto, una saturación de oxígeno mayor del 94%, con un grado de satisfacción excelente del paciente.

El dolor según la EVA, el TPDA, la CTA y el grado de satisfacción del enfermo fueron los parámetros principales de evaluación del resultado, mientras que las variables hemodinámicas y respiratorias fueron los parámetros secundarios. También se registró la incidencia de náuseas, vómitos y otros efectos adversos durante el posoperatorio.

Resultados

Entre junio de 2005 y marzo de 2006 se identificaron 73 pacientes, de los cuales fueron incluidos finalmente 66, que se dividieron en forma aleatoria en tres grupos: un grupo tratado con tramadol, otro con lornoxicam y un grupo control asignado a placebo. Durante el estudio se excluyeron 2 pacientes de cada grupo, por lo que el número final de participantes fue de 60, 33 mujeres y 27 hombres, con una edad promedio de 44.69 años. No se observaron diferencias significativas entre los tres grupos en cuanto a edad, sexo y peso de los participantes, ni en la duración de la cirugía. Tampoco se observaron diferencias en los parámetros hemodinámicos ni en la saturación de oxígeno en sangre, cuyos valores permanecieron estables durante el procedimiento. El valor en la escala de Aldrete al minuto de la extubación fue de 9 en los grupos tratados con tramadol o lornoxicam, y de 8 en el grupo placebo, para un máximo de 10, mientras que los valores obtenidos a los 15 y a los 30 minutos fueron de 9 en todos los casos.

En el grupo que recibió tramadol se observó que el promedio de la intensidad del dolor según la EVA fue significativamente menor que en el grupo placebo a partir de los 15 minutos, y en las sucesivas mediciones hasta las 12 horas posteriores a la cirugía. En el grupo tratado con lornoxicam también se registró una intensidad promedio del dolor más baja que en el grupo placebo a los 15 y a los 30 minutos y en la primera hora de realizado el procedimiento. No se verificaron diferencias significativas en cuanto al promedio de intensidad del dolor entre los grupos de tratamiento activo, con excepción de los valores relativamente más bajos observados en la determinación realizada en la primera hora del posoperatorio en el grupo que recibió tramadol. En el grupo placebo, el TPDA fue significativamente más corto (46 minutos) que en el grupo tratado con lornoxicam (180 minutos), cuya duración a su vez fue significativamente menor que la obtenida con tramadol (354 minutos). El promedio de CTA fue mayor en el grupo placebo (270 mg) que en los grupos tratados con lornoxicam (145 mg) o tramadol (115 mg), sin diferencias significativas entre estos dos últimos respecto de este parámetro. Los niveles de satisfacción en el tratamiento del dolor fueron menores en el grupo placebo que en los pacientes que recibieron lornoxicam o tramadol, entre quienes no hubo diferencias significativas.

La proporción de pacientes con nauseas o vómitos no tuvo diferencias significativas entre los participantes tratados con lornoxicam (30 %) o tramadol (33 %) o los asignados a placebo (40 %), y no se observó la incidencia de ningún otro efecto adverso.

Discusión

El efecto analgésico del tramadol y el lornoxicam durante el período posoperatorio fue significativamente mayor que con el uso de placebo, mientras que no hubo diferencias significativas entre ambas drogas con excepción de un mayor efecto analgésico del tramadol en la medición de la intensidad del dolor realizada en la primera hora posterior a la cirugía. Además, no se registraron variaciones en los parámetros hemodinámicos ni en el porcentaje de saturación de oxígeno en sangre durante el uso de estos dos fármacos. El TPDA fue significativamente mayor en el grupo que recibió tramadol en comparación con el grupo tratado con lornoxicam y, en ambos casos, fue significativamente superior a los resultados obtenidos con la administración de placebo. La CTA y el grado de satisfacción del paciente con respecto a la analgesia fueron similares cuando se empleó tramadol o lornoxicam. Por ello, los autores concluyen que estos hallazgos demuestran que ambas drogas son más eficaces que el placebo cuando son usadas en la analgesia preventiva en el período preoperatorio de una NLP.

El dolor grave es una complicación frecuente en el período posoperatorio que no sólo produce incomodidad sino que, además, prolonga el tiempo de recuperación y afecta en forma negativa la evolución del paciente. El flujo de información nociceptiva en el período perioperatorio consta de dos fases: la primera directamente relacionada con los estímulos nociceptivos vinculados con el daño producido en el procedimiento quirúrgico y una segunda fase resultante de la respuesta inflamatoria generada por la lesión y por los cambios provocados en la primera fase sobre las estructuras de percepción nociceptiva de la médula espinal. En varios trabajos se ha demostrado con anterioridad la eficacia de la administración de opioides sistémicos preoperatorios en la reducción del dolor posoperatorio, lo que produce una reducción del requerimiento de analgésicos. El tramadol es una de las drogas utilizadas con tal fin, cuyo efecto se explica no sólo por el estímulo de los receptores de opiáceos sino también mediante la inhibición de la recaptación de NA y 5-HT que potencian los efectos inhibitorios de la transmisión del dolor en la médula espinal. Esto sugiere el uso potencial de las drogas noradrenérgicas y serotoninérgicas en la analgesia preventiva, ya que estimularían el sistema nociceptivo descendente y evitarían la sensibilización central.

Debido a los efectos adversos de los opioides, como depresión respiratoria y confusión, que en ocasiones determinan una analgesia inadecuada para evitar la administración de dosis mayores, surgen como alternativa los AINE. Estos fármacos, generalmente bien tolerados, inhiben a la enzima ciclooxigenasa y reducen la producción tanto periférica como central de prostaglandinas, que no sólo tienen un efecto antiinflamatorio en el tejido dañado sino que, además, atenúan la respuesta central y periférica del sistema nervioso al estímulo doloroso. Por ello, los AINE -el lornoxicam en particular- son eficaces en el tratamiento del dolor agudo posoperatorio, ya sea como terapia única o en combinación con opiáceos, y además serían adecuados para el uso en la analgesia preventiva, como lo sugieren también otros estudios.

Los autores destacan que la mayor limitación de este estudio fue la posible contribución de las drogas utilizadas en la anestesia general sobre el efecto analgésico obtenido.

Conclusión

El uso de tramadol o lornoxicam en la analgesia preventiva de pacientes en los que se realizó una NLP es igualmente eficaz en el control del dolor posoperatorio inmediato en comparación con el placebo, excepto por una mayor eficacia del tramadol en la primera hora de realizado el procedimiento.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor