Medidas Terapéuticas que Reducen el Riesgo de Infección de las Mordeduras por Seres Humanos

• AUTOR : Patil P, Panchabhai T, Galwankar S
• TITULO ORIGINAL : Managin Human Bites
• CITA : Journal of Emergencies, Trauma and Shock 2(3):186-190, Sep 2009
• MICRO : El tratamiento temprano, la evaluación quirúrgica de las lesiones y la profilaxis con antibióticos son esenciales para reducir el riesgo de complicaciones de las heridas por mordeduras de seres humanos.

 

Introducción

Las mordeduras provocadas por seres humanos (MSH) son más propensas a la infección y aumentan el riesgo de transmisión de enfermedades sistémicas. Por estos motivos, es muy importante el diagnóstico y tratamiento de este tipo de lesiones, ya que pueden provocar distintos grados de discapacidad.

Epidemiología

Distintos estudios epidemiológicos han demostrado que las MSH son más frecuentes en los varones. El pico de incidencia se observa entre los 18 y los 78 años (mediana 28 años). En una investigación con 388 pacientes con MSH, se constató que más de la mitad de estas heridas se ubicaron en las manos o los dedos, el 23.5% en las extremidades y el 17.8% en la cabeza o el cuello. La mayoría de las lesiones fueron de tipo oclusivo y el 77.3% recibieron tratamiento antibiótico. La tasa de infección secundaria a las MSH es de un 10%.

Los pacientes con este tipo de heridas suelen estar intoxicados, lo que dificulta la inspección de la lesión y la recolección de datos para determinar las circunstancias que las provocaron.

Fisiopatología

Las MSH se pueden clasificar según el mecanismo de la lesión en mordeduras oclusivas o de puño cerrado. Las oclusivas ocurren cuando los dientes penetran en la piel con una fuerza capaz de romper la integridad de la barrera cutánea. Las lesiones de puño cerrado ocurren cuando el puño impacta en los dientes de otro individuo, lo que provoca heridas sobre las articulaciones metacarpofalángicas (AMCF) del tercero, cuarto o quinto dedo. Estas lesiones son las más peligrosas, ya que a simple vista parecen heridas pequeñas e inocuas; sin embargo, suelen acompañarse de lesiones en los tejidos blandos que comprometen el tendón extensor y su vaina o directamente irrumpen en las AMCF. Son muy propensas a la infección, porque el tendón y las AMCF son estructuras relativamente avasculares, lo que disminuye la capacidad de defensa contra los gérmenes patógenos. Además, luego del golpe las personas afectadas extienden la mano y esto facilita la penetración de las bacterias de la cavidad bucal a lo largo del tendón y hacia la profundidad de la herida.

Complicaciones

La saliva de los seres humanos contiene alrededor de 50 especies de bacterias con al menos 10⁸ microbios/ml. Esta es una de las razones por las cuales las MSH se infectan con mayor frecuencia. Otros factores que aumentan el riesgo de infección son la consulta tardía, la localización en los miembros superiores o las manos, o en regiones relativamente avasculares, como el cartílago de la oreja. La lesión de puño cerrado puede conducir a la artritis séptica de las AMCF. Asimismo, debido a las limitadas posibilidades de cirugía reconstructiva en dicha región, es habitual que los pacientes no recuperen por completo la función articular y que la frecuencia de amputación sea alta (7% al 20%).

Un estudio multicéntrico que cultivó las muestras obtenidas de las heridas por MSH detectó la presencia aislada de especies aerobias en el 44% y de especies anaerobias en el 2%, mientras que en el 54% se demostró la presencia de ambas. Entre las especies aerobias, se aislaron con mayor frecuencia Streptococcus, Staphylococcus y Eikenella; y entre las anaerobias, Prevotella y Fusobacterium.

La literatura médica ha informado casos aislados de transmisión por MSH de hepatitis viral, virus del herpes, tétanos, Actinomyces y Treponema pallidum. Por consenso se estableció que la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) mediante MSH es poco probable, si bien se han registrado casos anecdóticos. El riesgo de transmisión es mayor cuando el agresor tiene sangre en la boca y existe una solución de continuidad en la piel de la víctima.

Diagnóstico

Las heridas por MSH se deben examinar con detalle con una fuente de luz adecuada. Además, se debe irrigar la lesión para facilitar la evaluación y determinar la profundidad de la herida, si están comprometidos los tejidos blandos o los tendones, y también identificar los signos de infección y la presencia de cuerpos extraños (por ejemplo, fragmentos de dientes). Es importante investigar el momento en que se produjo la lesión, los antecedentes de alergia, el estado de vacunación y si el agresor padece alguna enfermedad.

En los casos de lesiones por peleas se debe explorar la mano con el puño cerrado y realizar la flexión pasiva de los dedos para poder identificar el compromiso de los tendones. Todas las lesiones que asientan en el dorso de las AMTF deben considerarse heridas de puño cerrado hasta que se demuestre lo contrario.

En los niños que presentan mordeduras se debe tener en cuenta la posibilidad de abuso infantil. Si en la marca de la mordedura la distancia entre los caninos supera los 3 cm, es probable que la haya provocado un adulto. En estos casos se deben tomar fotografías con una regla debajo de la herida. Asimismo, hay que examinar toda la piel del niño y realizar las consultas pertinentes.

Las radiografías son necesarias en todas las heridas de puño cerrado y en los niños que presentan lesiones penetrantes en el cuero cabelludo (para descartar la presencia de fracturas, cuerpos extraños o fragmentos de piezas dentales). Además, en los casos de consulta tardía facilitan el diagnóstico de osteomielitis.

Tratamiento inicial

El primer paso del tratamiento inicial es la limpieza e irrigación de la herida con solución salina, yodopovidona al 1% o agua de grifo templada, que se coloca en una jeringa de 20 ml adosada a una aguja calibre 19. Esto permite irrigar la herida a alta presión y, de esta forma, reducir el inóculo bacteriano y facilitar el desbridamiento.

Luego de la limpieza hay que desbridar los tejidos desvitalizados con cuidado para no comprometer el cierre posterior de la herida, salvo en el caso de lesiones punzantes.

Si la mordedura afectó uno de los miembros, se lo debe elevar luego de la curación e inmovilizar todas las articulaciones comprometidas. Se aconseja la aplicación de inmunoglobulina antitetánica y de toxoide tetánico si el paciente no completó el esquema de vacunación (menos de 2 aplicaciones de vacuna antitetánica).

Cuando la herida presenta signos de infección, se deben enviar muestras para cultivo, obtenidas de la profundidad de la lesión. Los hemocultivos se solicitan si existen signos de toxicidad sistémica o en los pacientes inmunodeprimidos.

Las situaciones que requieren internación debido al alto riesgo de infección son la localización de heridas en la cara, las manos, los pies o el cuero cabelludo; el compromiso articular u óseo; las heridas punzantes o lesiones por aplastamiento; la consulta tardía; la edad mayor de 50 años; o las heridas que se producen sobre extremidades edematizadas. También se debe internar a todos los pacientes inmunosuprimidos o con enfermedades concomitantes (alcoholismo crónico, diabetes mellitus o enfermedad vascular), y a todos los que presentan signos sistémicos de infección o heridas infectadas en la mano, los que no responden al tratamiento ambulatorio o los que tienen altas probabilidades de abandonarlo.

Profilaxis

No existe consenso sobre el uso sistemático de la profilaxis antibiótica en las MSH. Sin embargo, se la recomienda en pacientes con heridas contaminadas, con lesiones punzantes o localizadas en las manos, o cuando existe compromiso de la cápsula articular, tendones o cartílagos. El espectro de los antibióticos debe abarcar los patógenos comunes y las bacterias anaerobias. Lo ideal es que la primera dosis se indique por vía parenteral para alcanzar concentraciones tisulares eficaces lo antes posible, y luego continuar con el tratamiento oral durante 3 a 5 días. Los esquemas de tratamiento en los adultos consisten en la aplicación parenteral de una dosis de ampicilina-sulbactam, cefoxitina o ertapenem, seguida de 3 a 5 días de amoxicilina-clavulánico por vía oral. Un esquema alternativo es una dosis por vía parenteral de clindamicina, seguida de clindamicina más una fluoroquinolona por vía oral durante 3 a 5 días. En los niños también se puede aplicar ampicilina-sulbactam por vía parenteral y continuar con amoxicilina-clavulánico por vía oral; en el esquema de la clindamicina se reemplazan las fluoroquinolonas por trimetoprima-sulfametoxazol.

Cuando se detectan signos de celulitis, el tratamiento debe durar 10 o 14 días y extenderse hasta 3 semanas en los casos de tenosinovitis, hasta 4 semanas en el caso de artritis séptica y hasta 6 semanas en los casos de osteomielitis. El tratamiento debe ser intravenoso y se puede pasar a la vía oral cuando los valores de la proteína C-reactiva se encuentran por debajo de 50 mg/l. Si los valores de esta proteína se mantienen estáticos o no descienden con rapidez, se debe replantear el tratamiento y se aconseja desbridar la herida nuevamente.

La profilaxis sistemática contra el VIH no está indicada y se debe emplear en situaciones excepcionales; por ejemplo, cuando se constata la exposición a una fuente de contagio con una alta carga viral y un importante pasaje de sangre, o cuando las heridas son muy profundas o se produjo la irrupción en un vaso sanguíneo. Asimismo, se aconseja solicitar las pruebas serológicas en la evaluación inicial y repetirla a los 6 meses.

En el caso de la hepatitis B se debe pedir la determinación de antígenos en el agresor cuando sea posible. Si el resultado es positivo, se debe indicar en el paciente la profilaxis con inmunoglobulina contra el virus de la hepatitis B y un esquema acelerado de vacunación (a los 0, 1 y 2 meses), salvo que se compruebe la inmunidad. La frecuencia de transmisión por MHS no es lo suficientemente alta, por lo que la profilaxis es innecesaria en los casos en los que no se puede examinar al agresor.

Tratamiento quirúrgico

Los pacientes con heridas complicadas que requieren la intervención del cirujano se deben internar. La intervención quirúrgica requerida varía en cada caso, desde la exploración simple de la herida por parte del cirujano hasta la reparación microscópica de estructuras complejas.

Las indicaciones de cirugía de las MSH abarcan la presencia de infecciones graves de los tejidos blandos, la penetración en la articulación, los abscesos, la rotura de tendones, las fracturas subyacentes, las infecciones osteoarticulares como osteomielitis y artritis séptica, la tenosinovitis, el compromiso neurovascular o la presencia de cuerpos extraños.

Luego del tratamiento inicial, el cierre quirúrgico de la herida depende de varios factores, ya que al ser lesiones contaminadas el riesgo de infección es mayor. Se aconseja el cierre quirúrgico en lesiones no infectadas, que pueden tener consecuencias estéticas (por ejemplo las que asientan en la cara). Para el cierre se debe emplear una técnica percutánea estándar con material irreabsorbible y, siempre que sea posible, evitar el cierre de las capas profundas, como también las suturas en el tejido subcutáneo. El cierre quirúrgico está contraindicado en las heridas infectadas, punzantes o con más de 24 horas de evolución. También en las que se localizan en las manos, por el mayor riesgo de complicaciones. Luego del cierre de la herida, se debe controlar al paciente a las 48 o 72 horas para vigilar su evolución.

Conclusión

Las MSH conllevan un alto riesgo de complicaciones y pueden ser la causa de otras enfermedades. El tratamiento precoz, la evaluación de la lesión por parte del cirujano y la indicación de profilaxis son esenciales para lograr buenos resultados. Es importante tener en cuenta el riesgo de infección de estas lesiones, y conocer cuáles son los agentes patógenos involucrados y su sensibilidad a los antibióticos.

Especialidad: Bibliografía - Infectología