La Profilaxis Antifúngica, en los Enfermos Sometidos a Trasplantes de Organos Sólidos, Debe Ser Dirigida

• AUTOR : Grossi P
• TITULO ORIGINAL : Clinical Aspects of Invasive Candidiasis in Solid Organ Transplant Recipients
• CITA : Drugs 69(1):15-20, 2009
• MICRO : Aunque no se cuenta con estudios amplios sobre los factores de riesgo, el diagnóstico, la profilaxis y el tratamiento en los sujetos que son sometidos a trasplantes de órganos sólidos, la información disponible sugiere que la profilaxis dirigida (a los sujetos con riesgo elevado de infección invasiva fúngica) es el abordaje más beneficioso.

 

Introducción

El patrón de infecciones en los sujetos sometidos a trasplantes de órganos sólidos se modifica en forma constante en respuesta a múltiples factores. Las infecciones por hongos -aunque menos frecuentes que las bacterianas y las virales- representan una causa importante de morbilidad y de mortalidad en estos enfermos. Diversas especies de Aspergillus y de Candida causan la gran mayoría de las infecciones micóticas en estos pacientes. Las infecciones invasivas por hongos habitualmente ocurren en el transcurso del mes siguiente al trasplante. Recientemente, la American Society of Transplantation y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) establecieron normativas para la prevención y el tratamiento de estas infecciones. Sin embargo, las estrategias adoptadas hasta el momento no son uniformes. En esta revisión, el autor resume las consecuencias clínicas y las posibles opciones de prevención y de terapia de las infecciones invasivas por Candida en los sujetos sometidos a trasplantes de órganos sólidos.

Epidemiología y factores de riesgo

En los enfermos que han recibido trasplantes de órganos sólidos, las especies de Candida son las que con mayor frecuencia ocasionan infecciones micóticas. La frecuencia de dichas infecciones es del 5% al 42% en los pacientes sometidos a trasplante de hígado; la mortalidad es del 25% al 71%. El 62% al 91% de estas infecciones obedece a especies de Candida: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis y C. krusei, entre otras.

El riesgo de infección después del trasplante se modifica en el tiempo, en relación con diversos factores clínicos y epidemiológicos. Las infecciones por Candida clásicamente ocurren en los primeros 30 días posteriores al trasplante; el origen es endógeno, por la colonización por Candida de la piel y del tracto gastrointestinal, o exógeno. En los primeros 6 meses que siguen al trasplante, los enfermos tienen un mayor riesgo de presentar infección por hongos por la terapia inmunosupresora. La utilización de antibióticos de amplio espectro, las dificultades técnicas en los procedimientos quirúrgicos, la necesidad de una nueva cirugía o trasplante y la infección por el citomegalovirus son algunos de los factores que predisponen a esta complicación. Otros factores incluyen la gravedad de las situaciones subyacentes (diabetes, diálisis, internación prolongada en salas de cuidados intensivos), la utilización de catéteres venosos centrales, la nutrición parenteral y la asistencia respiratoria mecánica. Las infecciones fúngicas invasivas (IFI) extrahospitalarias asociadas con la terapia inmunosupresora a menudo aparecen tardíamente y por lo general son causadas por especies de Aspergillus.

Diagnóstico

Diversas organizaciones han establecido definiciones específicas para las IFI que se utilizan en los estudios clínicos y epidemiológicos. Aunque originariamente estas definiciones eran aplicables a los enfermos con cáncer o sometidos a trasplantes de precursores hematopoyéticos, actualmente son útiles para otros grupos de pacientes, como por ejemplo quienes son sometidos a trasplantes de órganos sólidos.

Manifestaciones clínicas

La infección de las mucosas (especialmente de la mucosa oral) es la manifestación clínica principal de la candidiasis. La candidemia es el signo más frecuente en la candidiasis invasiva; los enfermos con un trasplante de hígado son los que con mayor frecuencia presentan infección por Candida. La esofagitis por Candida se caracteriza por disfagia, odinofagia y dolor precordial. La peritonitis por lo general se observa en los pacientes sometidos a trasplante de hígado y de páncreas. Las diversas especies de Candida pueden diseminarse por vía sanguínea a cualquier órgano.

Prevención y tratamiento de la candidiasis invasiva

Ciertos pacientes sometidos a trasplantes de órganos sólidos son particularmente vulnerables a presentar IFI; estos enfermos pueden beneficiarse a partir de la profilaxis antimicótica dirigida y adaptada según determinados factores de riesgo.

Profilaxis

La profilaxis implica la administración de un agente antimicrobiano a toda la población para evitar la infección. Para que esta estrategia sea útil, la infección a prevenir debe ser importante y relativamente frecuente y el esquema tiene que ser económico y bien tolerado. La profilaxis antifúngica es un abordaje muy interesante en los enfermos sometidos a trasplantes de órganos debido a que en ellos, el índice de mortalidad asociado con las IFI es muy elevado. Todos los estudios al respecto se efectuaron en enfermos con trasplante de hígado. Un metanálisis publicado recientemente reveló que la profilaxis antifúngica en estos pacientes reduce significativamente el número total de episodios infecciosos, la frecuencia de IFI asociada con C. albicans y la mortalidad atribuible a dichas infecciones. En cambio, no modifica la mortalidad global ni la necesidad de terapia antifúngica empírica. Más aún, la posibilidad de aparición de resistencia a los azoles es un problema sustancial. Por estos motivos, la profilaxis antifúngica en los pacientes sometidos a trasplantes de órganos sólidos sigue siendo un tema de controversia.

Profilaxis dirigida

El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son fundamentales en los pacientes con trasplante de órganos sólidos; en los enfermos que han sido sometidos a trasplante hepático no está indicada la profilaxis antifúngica en forma rutinaria. Sin embargo, algunos centros aplican un abordaje dirigido: sólo los enfermos de riesgo muy alto reciben profilaxis, la cual se prolonga mientras persistan los factores de riesgo. La profilaxis dirigida consiste en la administración de antifúngicos a los enfermos con ciertas características clínicas, de laboratorio o epidemiológicas. Un estudio reciente reveló que la gran mayoría de los pacientes sometidos a trasplante de hígado recibe profilaxis dirigida, habitualmente motivada por la necesidad de un nuevo trasplante o de diálisis. Una amplia investigación retrospectiva de factores de riesgo en el trasplante ortotópico de hígado reveló que la presencia de dos o más factores bien definidos de riesgo predice IFI en el 40% de los casos comparada con menos de un 5% en los sujetos con menos de dos factores de riesgo. Sin embargo, estas observaciones sólo han sido validadas en un estudio de observación reciente que contempló diferentes factores de riesgo, entre ellos, anastomosis entre el colédoco y el yeyuno, insuficiencia renal prequirúrgica, retrasplante, administración de al menos 40 unidades de productos celulares sanguíneos, una nueva exploración abdominal precoz (± 48 horas) y la colonización por especies de Candida. Los autores concluyeron que es posible identificar los enfermos con un riesgo muy bajo de presentar IFI y, por ende, con poca probabilidad de beneficiarse a partir de la profilaxis antifúngica sistémica después del trasplante. La aplicación de este algoritmo podría reducir la exposición innecesaria a los antimicóticos, con consecuencias médicas y epidemiológicas importantes.

En los individuos de riesgo elevado con trasplante de hígado, páncreas o intestino delgado, la IDSA recomienda la profilaxis dirigida con fluconazol en dosis de 200 a 400 mg/día o con anfotericina B liposomal en dosis de 1 a 2 mg/kg/día, durante 7 a 14 días como mínimo. Sin embargo, en este sentido todavía se requieren estudios multicéntricos aleatorizados amplios.

Tratamiento de la infección establecida

El diagnóstico precoz es esencial para asegurar el éxito del tratamiento. La anfotericina B desoxicolato se consideró la terapia estándar; sin embargo, esta forma de tratamiento a menudo se asocia con toxicidad renal y con efectos adversos vinculados con la infusión. Las formulaciones liposomales tienen menor nefrotoxicidad pero aún no se conoce su eficacia en estos pacientes.

Los antifúngicos del grupo azol presentan interacción con otros medicamentos metabolizados por el sistema enzimático citocromo P450; por ejemplo, elevan la concentración sérica de la ciclosporina o del tacrolimus en 3 a 5 veces. Las normativas de la IDSA recomiendan el tratamiento con fluconazol en dosis de 12 mg/kg al inicio seguida de 6 mg/kg/día, o con una equinocandina; estos fármacos serían los ideales en los pacientes con enfermedad moderada o grave y en aquellos expuestos recientemente a los azoles. La elección de un agente en particular debe basarse en el antecedente de exposición a los azoles, en el antecedente de intolerancia, en la especie de Candida involucrada, en la susceptibilidad, en la gravedad de la enfermedad, en las patologías intercurrentes y en el compromiso cardíaco o del sistema nervioso central, entre otros factores. Cuando no hay complicaciones metastásicas, el tratamiento debe prolongarse por 14 días después de la resolución de los signos y de los síntomas y de la desaparición de Candida en la sangre.

La anidulafungina ha sido recientemente aprobada en Europa para el tratamiento de la candidemia y de otras formas de candidiasis invasiva, entre ellas, peritonitis y abscesos abdominales en los pacientes adultos no neutropénicos. El fármaco se tolera bien y, a diferencia de otras equinocandinas, no interfiere con la vía de la CYP por lo que afecta poco el metabolismo de los inhibidores de la calcineurina y de otros fármacos utilizados en los pacientes sometidos a trasplante.

Conclusiones

El diagnóstico precoz es uno de los factores de mayor importancia para asegurar el éxito de la terapia antimicrobiana en los enfermos con un trasplante de órganos sólidos. La profilaxis rutinaria con fluconazol, aunque una estrategia muy común, debe evaluarse con cautela especialmente por el surgimiento de especies de Candida diferentes de C. albicans involucradas en las infecciones y asociadas con un índice de mortalidad elevado. La mayoría de los pacientes con candidiasis invasiva presentan determinados factores de riesgo y las infecciones por lo general ocurren en un período determinado después del trasplante. La profilaxis debería indicarse solamente en estos enfermos de riesgo alto, concluye el experto.

Especialidad: Bibliografía - Infectología