La Pirosis Funcional Es Un Trastorno Muy Común que Debe Distinguirse del Verdadero Reflujo

• AUTOR : Savarino E, Pohl D, Savarino V y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Functional Heartburn Has More in Common with Functional Dyspepsia than with Non-Erosive Reflux Disease
• CITA : Gut 58(9):1185-1191, Sep 2009
• MICRO : La distinción de los enfermos con reflujo gastroesofágico y con dispepsia funcional (a pesar de la considerable superposición sintomática) es fundamental desde el punto de vista terapéutico.

Introducción

En los países occidentales, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las entidades crónicas más comunes. Sin embargo, los estudios recientes demostraron que alrededor del 70% de los pacientes con reflujo tienen síntomas típicos (pirosis o regurgitación) en ausencia de lesiones de la mucosa esofágica en la endoscopia. Por ende, la enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE) representaría la forma más frecuente de ERGE. La ERNE abarca diversos subgrupos, de acuerdo con las manifestaciones clínicas, la fisiopatología y el tratamiento. Los pacientes con síntomas típicos de reflujo sin esofagitis se clasifican según los resultados del monitoreo del pH esofágico y los síntomas: ERNE cuando se confirma reflujo o cuando hay una asociación entre el reflujo y los síntomas, y pirosis funcional (PF) cuando la exposición ácida del esófago distal es normal y no hay respuesta al tratamiento con los supresores de la secreción ácida. En conjunto, la información sugiere que los síntomas típicos del reflujo pueden ser ocasionados por otros estímulos; en este sentido, los autores han propuesto una clasificación que podría ser útil para categorizar estos subgrupos de enfermos: 1) ERNE con pH anormal; 2) esófago hipersensible y 3) PF.

Los sujetos con ERGE -con esofagitis erosiva o con ERNE- suelen referir síntomas de dispepsia y los trabajos epidemiológicos señalan que la prevalencia de la dispepsia es mayor en los sujetos con ERGE, lo cual indica el grado de superposición sintomática. Recientemente se comprobó que los enfermos con PF y con escasa respuesta al tratamiento tienen, con mucha frecuencia, hallazgos psicopatológicos similares a los observados en los pacientes con dispepsia funcional. Los síntomas abdominales serían factores predictores independientes de la gravedad del reflujo en los sujetos con ERNE en comparación con los controles normales.

Los trabajos previos indicaron una relación inversa entre los síntomas de dispepsia y los criterios objetivos de ERGE; en esta investigación, los autores trabajaron bajo la hipótesis de que en los enfermos con PF, los síntomas dispépticos serían más comunes respecto del resto de los individuos con ERNE. Para evaluar esta teoría, analizaron la prevalencia de los síntomas de dispepsia en pacientes con ENRE clasificados en subgrupos, según los resultados del monitoreo del pH de 24 horas.

Métodos

Entre 2004 y 2008 se estudiaron pacientes ambulatorios con síntomas clásicos de ERGE (pirosis y regurgitación) de más de 6 meses de evolución. Los enfermos debían experimentar los síntomas al menos 3 veces por semana. Todos los participantes fueron sometidos a examen físico, endoscopia digestiva alta y ecografía del abdomen superior. Se tuvieron en cuenta el antecedente de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y la respuesta (favorable, cuando los enfermos refirieron una mejoría sintomática del 50% o más). La endoscopia se efectuó 30 días después de interrumpir el tratamiento supresor del ácido. Durante este período, los pacientes pudieron utilizar antiácidos o alginatos a demanda. Según los resultados de la endoscopia, se los clasificó en 3 grupos: esófago de Barrett, esofagitis erosiva y ERNE, en ausencia de lesión de la mucosa del esófago. En esta ocasión, sólo se evaluaron los pacientes de este último grupo. En el transcurso de los días 1 a 5 posteriores a la endoscopia, los pacientes con ERNE fueron sometidos a monitoreo ambulatorio del pH esofágico con impedancia. Se excluyeron los que tenían antecedente de cirugía torácica, esofágica o gástrica, con trastornos graves de la motilidad esofágica (acalasia, escleroderma, diabetes, neuropatía autonómica o periférica o miopatía) o con patologías psiquiátricas; los tratados con antiinflamatorios no esteroides y los sujetos con estrechez péptica o úlcera duodenal o gástrica, entre otros criterios de exclusión.

Antes del estudio de impedancia de 24 horas, los pacientes completaron un cuestionario que permitió conocer la presencia y gravedad de los síntomas de dispepsia: dolor epigástrico, distensión, plenitud posprandial, saciedad precoz, náuseas, vómitos y pirosis epigástrica. También se valoraron los síntomas típicos de la ERGE (pirosis y regurgitación) en una escala de 0 a 3 puntos. Se tuvo en cuenta el antecedente de tabaquismo y de consumo de alcohol. El monitoreo del pH se realizó con un equipo de impedancia intraluminal de canales múltiples (MII-pH).

Se identificaron los episodios de reflujo ácido (pH de menos de 4), reflujo débilmente ácido (pH entre 4 y 7) y reflujo débilmente alcalino (pH por encima de 7). Para el análisis de los síntomas de estos dos últimos grupos se consideró en forma conjunta el reflujo no ácido (pH nadir superior a 4). Se calculó la exposición del esófago distal al ácido (tiempo de reflujo en minutos y porcentaje del tiempo con reflujo). La exposición del esófago distal al contenido ácido (porcentaje de tiempo con pH inferior a 4) por debajo del 4.2% en 24 horas se consideró normal.

Para cada paciente se estableció la probabilidad de asociación sintomática (PAS) para las manifestaciones esofágicas típicas. En este análisis se separaron los síntomas asociados con el reflujo ácido y con el reflujo no ácido, y las manifestaciones que aparecieron independientemente de los episodios de reflujo. Las variables continuas se compararon con el modelo ANOVA o con la prueba de Kruskal-Wallis, mientras que las variables categóricas se analizaron con la prueba de χ². Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

El estudio abarcó a 200 sujetos con ERNE (105 mujeres, edad promedio de 48 años) que refirieron al menos un síntoma típico de reflujo gastroesofágico durante el período de monitoreo. El 17% de ellos nunca habían recibido IBP.

Los pacientes con ERNE se clasificaron en subgrupos según la exposición ácida del esófago y la asociación sintomática: 41% (n = 81) con un tiempo de exposición ácida distal anormal, 71 (36%) con PAS+ y 10 (5%) con PAS- (ninguna asociación entre el reflujo y los síntomas) y 59% (n = 119) con exposición ácida del esófago distal normal (menos del 4.2% del tiempo con un pH por debajo de 4), 65 (32%) con PAS+ (grupo de esófago hipersensible) y 54 (27%) con PAS- (ninguna asociación entre el reflujo y los síntomas: grupo de PF).

No se encontraron diferencias en la edad, el hábito de fumar, el consumo de alcohol o de café y la prevalencia de infección por H. pylori entre los grupos. La frecuencia de hernia hiatal fue más alta en los pacientes con ERNE, pH+, PAS+ y PAS- en comparación con los pacientes con esófago hipersensible (pH-, PAS+) o con PF. Más aún, los enfermos con ERNE y pH+ tuvieron un índice de masa corporal mayor respecto de los individuos con esófago hipersensible o con PF. El porcentaje de mujeres fue mayor entre los pacientes con PF.

Los enfermos con ERNE tuvieron un puntaje de pirosis de 2 (mediana; 1 a 3) y de regurgitación de 2 (0 a 3) según las respuestas al cuestionario de ERGE. Los síntomas referidos en el día del estudio coincidieron con los del cuestionario (para la pirosis y la regurgitación). Los enfermos refirieron un número total de síntomas de 2 245 (4.5 en promedio; 1 a 69): 1 465 eventos de pirosis (10 en promedio; 1 a 62) y 780 episodios de regurgitación (9 en promedio; 1 a 69).

En el subgrupo PF, las náuseas, la sensación de plenitud posprandial, la saciedad precoz y la distensión abdominal fueron más frecuentes que en los pacientes de los otros grupos (pH+, PAS+; pH+, PAS-; esófago hipersensible). El dolor epigástrico y la sensación de ardor en el epigastrio fueron más comunes en los enfermos con pH+ y PAS+ y con pH+ y PAS- pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Cuando se consideraron los síntomas moderados a graves de dispepsia se obtuvieron los mismos resultados.

Discusión

Los autores recuerdan que las manifestaciones del tracto gastrointestinal superior son muy comunes en la población general; la mayoría de los enfermos refieren ERGE o dispepsia. Actualmente, los pacientes se clasifican en diversas categorías según los síntomas (criterios de Roma III). Los sujetos con pirosis o regurgitación sintomáticas se considera que presentan ERGE o ERNE, cuando no se observan anormalidades de la mucosa del esófago. Sin embargo, en los trastornos funcionales existe un grado importante de superposición y en alrededor del 70% de los pacientes con ERGE hay ERNE (endoscopia normal, ERNE); no obstante, la ERNE es una entidad heterogénea e incluye a pacientes con diferente presentación sintomática, diferente fisiopatología y distinta respuesta al tratamiento. Dado que otros estímulos (no sólo la exposición ácida) pueden desencadenar los síntomas típicos del reflujo, los autores han propuesto la subclasificación de los enfermos con ERNE según los resultados del monitoreo convencional del pH intraesofágico y de la impedancia eléctrica intraluminal. Con esta metodología, en el estudio actual fue posible distinguir los enfermos con reflujo, con esófago hipersensible y con PF.

Los hallazgos del presente estudio en un amplio grupo de enfermos con ERNE sin tratamiento con IBP, sometidos a estudio esofágico de 24 horas, indican que los síntomas de dispepsia están presentes en el 44% de los enfermos con ERNE; más aún, la subclasificación permitió constatar que las manifestaciones de dispepsia son más frecuentes en los pacientes con PF (63%) que en los enfermos con ERNE, pH+/PAS+ (37%), con ERNE, pH+/PAS- (36.6%) o con esófago hipersensible (37%). La sensación de plenitud posprandial, la distensión, la saciedad precoz y las náuseas fueron los síntomas principales en los enfermos con PF, en tanto el dolor y el malestar epigástricos fueron prevalentes en los enfermos con ERNE, pH+/PAS+ y pH+/PAS-.

Los pacientes con ERNE pH+/PAS+ y pH+/PAS- refirieron con mayor frecuencia episodios de regurgitación en comparación con los pacientes con PF, un fenómeno que sugiere un patrón de síntomas más parecido al observado en los pacientes con esofagitis erosiva y con esófago de Barrett. Algunos hallazgos demográficos fueron diferentes entre los subgrupos; por ejemplo, los enfermos con ERNE pH+ por lo general fueron de sexo masculino, tuvieron mayor índice de masa corporal y con mayor frecuencia presentaron hernia hiatal, lo cual sugiere que ciertas variables clínicas y demográficas representan factores de riesgo de ERGE y, en particular, de registros anormales de pH; por el contrario, las mujeres predominaron en el subgrupo de PF. Otras características -edad, consumo de alcohol y café, tabaquismo y prevalencia de infección por H. pylori– no fueron diferentes entre los subgrupos. En conclusión, los resultados de la presente investigación ponen de manifiesto una superposición importante entre la dispepsia funcional y la ERNE; de ahí la necesidad de controlar los síntomas dispépticos en relación con los episodios de reflujo ácido y no ácido en los enfermos con diagnóstico de ERNE para identificar los casos de PF. Estas consideraciones tienen consecuencias terapéuticas sustanciales, ya que evitarían largos tratamientos con supresores ácidos y, más aún, cirugías innecesarias contra el reflujo. Las investigaciones futuras, diseñadas con estas premisas, serán sin duda de gran ayuda para redefinir los subgrupos de pacientes con enfermedad esofágica y para comprender mejor la epidemiología, la fisiopatología y la evolución natural de estos trastornos, señalan los autores.

 

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología