Estrategias Implementadas en el Reino Unido para Reducir la Incidencia de la Infección por Clostridium difficile.

• AUTOR : Shannon-Lowe J, Matheson N, Cooke F, Aliyu S
• TITULO ORIGINAL : Prevention and Medical Management of Clostridium difficile Infection
• CITA : BMJ 340(7747):641-646, Mar 2010
• MICRO : Las medidas de prevención de la infección por C. difficile, entre las que se incluye el uso racional de los antibióticos, resultan esenciales para reducir la incidencia de esta afección en la comunidad y en el ámbito hospitalario.

Introducción

En el Reino Unido, la incidencia de la infección por Clostridium difficile se incrementó durante los últimos 20 años. Los brotes registrados en los EE.UU., Canadá y Europa del Norte se asociaron con una cepa altamente virulenta e infrecuente hasta entonces que se conoce con el nombre de ribotype 027.

Esta revisión se focaliza en la prevención y el tratamiento médico de la infección por C. difficile.

Epidemiología

La mayoría de los pacientes colonizados por este germen se mantienen asintomáticos. La enfermedad se manifiesta cuando se altera la flora intestinal normal como consecuencia del uso de antibióticos y se crean las condiciones adecuadas para que C. difficile prolifere dentro del colon.

El grupo más afectado son los ancianos internados, aunque se reconoce un incremento de los casos adquiridos en la comunidad y de la infección en embarazadas y niños, los que antes se consideraban grupos de bajo riesgo.

Diagnóstico

Las manifestaciones gastrointestinales de la infección por C. difficile van desde la diarrea moderada a la colitis fulminante. La infección silente se manifiesta mediante dolor y distensión abdominal, sin diarrea. La presencia de estos síntomas puede indicar infección grave, que puede llevar a la aparición de íleo o megacolon tóxico. Según las normas nacionales del Reino Unido, la infección por C. difficile se define cuando el paciente presenta un episodio de heces no formadas o desintegradas no atribuible a otra causa, y simultáneamente presenta pruebas positivas para la detección de las toxinas bacterianas. Si la infección es poco probable o el diagnóstico es dudoso, las pruebas positivas se deben interpretar con cuidado, señalan los autores. Ante la sospecha de infección silente o dudas en el diagnóstico, se debe solicitar una endoscopia y una tomografía computarizada de abdomen. Los hallazgos característicos de estos estudios incluyen el engrosamiento de la pared del colon, la dilatación y la formación de pseudomembranas.

Prevención

La prevención comprende dos aspectos: evitar la transmisión del microorganismo y prevenir la evolución de la enfermedad en las personas colonizadas. Para esto se deben poner en práctica cinco estrategias: la prescripción prudente de antibióticos, el lavado de manos, el uso de equipamiento protector por parte del personal, la descontaminación ambiental y el aislamiento del paciente. En el Reino Unido es una enfermedad de notificación obligatoria. La vigilancia epidemiológica de esta infección es esencial para la identificación de brotes y para el inicio de las medidas de control. La tipificación de C. difficile y las técnicas de vigilancia molecular facilitan la investigación del incremento en el número de casos y mejoran la comprensión de los mecanismos de transmisión de las cepas epidémicas dentro de las instituciones de salud y entre éstas.

Si bien se han confeccionado listas para clasificar los antibióticos según el riesgo (alto, mediano o bajo) de provocar infección, la administración de cualquiera de estos agentes durante cierto tiempo podría afectar la flora microbiana y, de esta manera, favorecer la proliferación de C. difficile y la aparición de la enfermedad. Distintos estudios prospectivos de observación demostraron que la restricción del uso de antibióticos de alto riesgo (por ejemplo, clindamicina y cefalosporinas de tercera generación) reduce el número de casos. No obstante, las fluoroquinolonas se relacionaron con la diseminación de la cepa ribotype 027 y existen indicios de que el riesgo de adquirir la infección difiere según la quinolona empleada; la gatifloxacina es la de mayor riesgo.

Para evitar el uso irracional de antibióticos se efectuaron campañas (Saving Lives Campaign es un ejemplo) que propusieron las siguientes recomendaciones para la prescripción de los agentes mencionados. Los antibióticos se deben prescribir de acuerdo con las políticas y las normas locales de profilaxis y tratamiento; se deben evitar los agentes de amplio espectro y se debe especificar en la historia clínica las causas que motivan la indicación. También se aconseja que, en lo posible, se evite la administración por vía intravenosa, se indiquen los esquemas más cortos que sean eficaces, se revise la indicación en forma diaria y que se emplee una única dosis de antibióticos para la profilaxis prequirúrgica.

La medida más importante para evitar la propagación intrahospitalaria de C. difficile es el lavado de manos con agua y jabón. Algunos estudios experimentales demostraron que esta medida elimina de manera más eficaz las esporas de C. difficile que el uso de alcohol en gel. Las normas nacionales del Reino Unido aconsejan que los profesionales de la salud se laven las manos antes de atender a los pacientes y después de hacerlo, y que se utilicen guantes y batas para manipular los fluidos corporales y para atender a los sujetos infectados.

Las esporas de C. difficile pueden sobrevivir durante meses o años y, por este motivo, la contaminación ambiental se vinculó con la diseminación de la infección en el ámbito hospitalario. Para evitar este tipo de contaminación, se aconseja limpiar diariamente las habitaciones y las camas de los pacientes infectados con agentes limpiadores clorados; también las cómodas y los baños luego de cada uso. Después del alta de un individuo infectado, la habitación y los colchones se deben tratar con agentes clorados o peróxido de hidrógeno vaporizado. Además, se recomienda reemplazar los termómetros electrónicos para ser usados por vía oral o rectal por termómetros descartables (debido al riesgo contaminación con esporas de C. difficile).

También se aconseja el aislamiento de los individuos infectados, aunque esta práctica puede presentar ciertas dificultades, sobre todo en los pacientes ancianos o ante la presencia de brotes.

Otro de los factores que pueden influir en la incidencia de la infección es el uso creciente de inhibidores de la bomba de protones. Un metanálisis reciente sugiere la presencia de una asociación significativa entre el uso de estos fármacos y la infección por C. difficile. Otra de las medidas que se supone que podría ayudar en la prevención de esta enfermedad es el empleo de probióticos (Lactobacillus y Bifidobacterium) y de prebióticos (oligofructuosa, inulina).

Tratamiento

Siempre que sea posible, se debe interrumpir el tratamiento antibiótico causante de la infección, ya que en las primeras investigaciones al respecto se observó que la suspensión del tratamiento logró que 15% a 23% de los pacientes se vuelvan asintomáticos. Esta medida permite que la flora microbiana normal recolonice el colon, mientras que la continuidad de la terapéutica sistémica podría reducir la respuesta al tratamiento contra C. difficile. Cuando esta estrategia no es posible, debido a la presencia de una infección que requiere de antibióticos sistémicos, estos últimos se deben sustituir por agentes cuyo riesgo de inducir la infección sea bajo. El uso de fármacos inhibidores de la motilidad intestinal se asocia con la aparición de megacolon tóxico.

El tratamiento de elección para tratar la infección por C. difficile es la vancomicina por vía oral y, en segundo lugar, el metronidazol por la misma vía. En los pacientes con infección grave (recuento de glóbulos blancos > 15 x 109/l, aumento brusco de la creatinina plasmática, temperatura > 38.5° C y signos clínicos y radiológicos de colitis grave), las normas nacionales del Reino Unido recomiendan iniciar el tratamiento con vancomicina por vía oral (125 mg cada 6 horas durante 10-14 días), ya que 2 ensayos clínicos demostraron que este antibiótico parece más eficaz que el metronidazol. Asimismo, los estudios retrospectivos y prospectivos detectaron que, con la vancomicina, la respuesta a la terapéutica es más rápida. En los casos moderados o leves, las mismas normas aconsejan comenzar con metronidazol por vía oral (400 mg cada 8 horas durante 10-14 días), ya que es menos costoso que la vancomicina y los ensayos clínicos no comprobaron que esta última sea más eficaz en los casos de menor gravedad.

El fracaso de la terapéutica se define como la falta de respuesta luego de una semana de tratamiento, aunque la mayoría de los pacientes responde entre las 48 y 72 horas. En los casos en los que la diarrea no mejora se debe cambiar el antibiótico, por ejemplo, si el paciente recibe metronidazol por vía oral, se debe rotar al esquema de vancomicina por vía oral (125 mg cada 6 horas). En los casos graves, se puede indicar la terapia intensiva por vía oral con dosis crecientes de vancomicina, por ejemplo, de 125 mg a 250 mg, cuatro veces/día, hasta una dosis máxima de 500 mg cuatro veces/día. En los pacientes con íleo paralítico se puede agregar metronidazol por vía intravenosa.

Otro tratamiento que se evaluó mediante una serie de casos fue la administración de vancomicina mediante enemas de retención. Por último, la cirugía puede salvar la vida del paciente en los casos graves.

En los casos refractarios se evaluaron distintas alternativas, como el agregado de rifampicina en dosis de 300 mg dos veces/día (que se agrega a la terapia con metronidazol); la tigeciclina por vía intravenosa (que se indica ante la falta de respuesta a la vancomicina o el metronidazol) o el uso de inmunoglobulina por vía intravenosa (400 mg/kg) en los casos muy graves.

La recurrencia de la infección por C. difficile (que se define por la reaparición de la diarrea luego de la resolución inicial de los síntomas) es más frecuente dentro de la primera a tercera semanas, aunque se describieron recurrencias que tuvieron lugar a los 2 meses del episodio inicial. El riesgo de recurrencia luego de un primer episodio es alto: alrededor del 8% al 50% de los pacientes presentan un segundo episodio luego del tratamiento con vancomicina o metronidazol. Algunos factores de riesgo de recurrencia son las recaídas previas, la edad mayor de 65 años, la presencia de una enfermedad grave de base y el uso de antibióticos una vez concluida la terapia de la infección por C. difficile. A pesar de la mejoría clínica, las pruebas para la toxina de C. difficile pueden ser positivas, es por ello que las normas del Reino Unido desaconsejan que se repitan estas pruebas dentro de los 28 días si persisten los síntomas (porque el paciente nunca mejoró), aunque sí se pueden efectuar cuando los síntomas reaparecen luego de la resolución de la infección, con el fin de diagnosticar la recurrencia.

Debido a que la recaída podría representar la reinfección por C. difficile y a que no existen indicios relevantes acerca del desarrollo de resistencia a la vancomicina o el metronidazol, la primera recurrencia se debe tratar con el mismo esquema que se empleó para el episodio inicial. En la segunda recurrencia o en las posteriores se recomienda el tratamiento con vancomicina. También se examinaron otras alternativas terapéuticas mediante análisis de series de casos y estudios de observación (rifampicina más vancomicina; rifaximina, anticuerpos monoclonales contra la toxina A y B); sin embargo, se requieren nuevos ensayos clínicos que avalen estos tratamientos.

Conclusiones

La infección por C. difficile se puede evitar mediante el uso prudente de antibióticos y la implementación de medidas de control. La mayoría de los ensayos clínicos avala el tratamiento de los episodios iniciales; sin embargo, se necesitan nuevas investigaciones que evalúen el tratamiento de los casos refractarios, fulminantes o resistentes.

Especialidad: Bibliografía - Infectología