Monoterapia con Fluconazol para la Infección por Candida albicans de una Prótesis Articular de Cadera

• AUTOR : Kelesidis T, Tsiodras S
• TITULO ORIGINAL : Candida Albicans Prosthetic Hip Infection in Elderly Patients: Is Fluconazole Monotherapy an Option?
• CITA : Scandinavian Journal of Infectious Diseases 42(1):12-21, 2010
• MICRO : En sujetos ancianos o con compromiso del estado general, la terapia conservadora con fluconazol parece una alternativa apropiada para el tratamiento de las infecciones de las prótesis articulares, sin necesidad de un procedimiento quirúrgico asociado.

 

Introducción

Candida albicans es una etiología poco frecuente de las infecciones de las prótesis articulares (IPA). El tratamiento habitual consiste en la cirugía, en asociación con la administración de antifúngicos durante lapsos prolongados. La terapia exclusiva con antimicóticos sólo se ha empleado en forma ocasional, en especial en sujetos ancianos. En este sentido, el fluconazol parece una alternativa interesante.

Los autores presentan el probable segundo caso publicado de monoterapia con fluconazol para el tratamiento de una IPA por C. albicans, junto con una revisión de la bibliografía disponible en PubMed entre 1975 y 2009.

Caso clínico

Se trató de una anciana de 93 años con comorbilidades múltiples que consultó por dolor creciente en la cadera derecha de 2 semanas de evolución. Entre sus antecedentes, se destaca una reducción abierta con fijación interna y hemiartroplastia como consecuencia de una fractura del cuello femoral derecho producida 5 meses antes de su internación. En el período posoperatorio de ese procedimiento se confirmaron dislocaciones repetidas de la cadera con intentos de reducción quirúrgica. Los cultivos obtenidos en forma sistemática durante las cirugías resultaron negativos.

Al momento de su internación, la mujer se encontraba afebril y en el examen semiológico se verificó dolor a la palpación en la cadera derecha, acompañado de disminución de la amplitud de todos los movimientos. El recuento de leucocitos era normal, si bien tanto la velocidad de sedimentación globular como la proteína C reactiva de alta sensibilidad se encontraban elevadas. En la radiografía de la cadera se observaron signos de aflojamiento protésico. Se llevó a cabo un reemplazo total de cadera. En los cultivos obtenidos durante la cirugía, se confirmó la presencia de C. albicans sensible a fluconazol (concentración inhibitoria mínima inferior a 1.25 µg/ml). En función de los antecedentes clínicos y de la decisión de la paciente y sus familiares, se propuso un enfoque conservador mediante la monoterapia con 400 mg diarios de fluconazol por vía intravenosa por 6 semanas, sin nuevos procedimientos quirúrgicos. Se verificó una optimización progresiva de las manifestaciones clínicas. Al momento del estudio, la paciente continuaba recibiendo 400 mg diarios de fluconazol por vía oral en forma indefinida, con mejoría de los parámetros radiológicos y bioquímicos.

Resultados

La tasa global de IPA varía entre el 0.5% y el 5%. La incidencia de infecciones atribuidas a hongos no se conoce con exactitud, pero se ha estimado en alrededor del 1% de todas las IPA. De acuerdo con los resultados de una revisión previa, C. albicans es la especie más frecuente (63.2%), sucedida de C. parapsilosis, C. tropicalis y C. glabrata.

El número de casos publicados de IPA por especies del género Candida es escaso. Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia han sido la rodilla (52.2%) y la cadera (41.3%). Sobre el total de IPA de cadera atribuidas a C. albicans (n = 12), no se describieron diferencias en la distribución por sexos y la mediana de edad de los pacientes se estimó en 67 años. Entre las comorbilidades se destacaron las IPA previas (44.5%), el antecedente de otras infecciones por Candida (33.4%) y la realización de múltiples cirugías en relación con la prótesis articular (33.4%). Los síntomas iniciales consistieron en tumefacción leve a moderada, dolor y disminución de la amplitud de movimientos. Por el contrario, el eritema local y las manifestaciones constitucionales no formaron parte de las manifestaciones clínicas y sólo se verificó leucocitosis en 3 pacientes. En cambio, en la totalidad de los casos se describió aflojamiento protésico verificado por radiología. Asimismo, todos los cultivos fueron positivos para Candida, si bien sólo se identificó el agente causal en el examen directo en un paciente.

En el 91.7% de los casos se llevó a cabo la remoción del material protésico o el desbridamiento quirúrgico como parte de la terapia de la infección. El procedimiento se asoció con la administración de antimicóticos sistémicos, ya sea anfotericina B (n = 9) o fluconazol (n = 3), con diferentes esquemas de dosificación. Se describió la curación o la ausencia de recurrencias en 8 de los pacientes, mientras que en 3 casos se notificó el fallecimiento por motivos diferentes de la IPA.

Discusión

Si bien el número de IPA de origen fúngico se ha incrementado recientemente, los autores atribuyen este aumento a la mayor cantidad de artroplastias. Entre los factores de riesgo vinculados con la candidiasis invasiva se mencionan la inmunosupresión, la neutropenia, el uso prolongado de antibióticos o de catéteres intravenosos, la diabetes, la alimentación parenteral, el antecedente de múltiple cirugías abdominales o de trasplante renal, las quemaduras graves y el uso de drogas por vía intravenosa. De todos modos, en la mitad de los casos descritos de IPA de causa micótica no se reconocieron factores de riesgo.

La mayor parte de las IPA por Candida se originan a partir de la inoculación de la flora cutánea durante el implante de la prótesis o la artrocentesis, en especial en el caso de sujetos de edad avanzada. Por otra parte, la infección periprotésica se facilita como consecuencia de condiciones locales favorables, aunque aún no se ha determinado la participación del material protésico, las adhesinas expresadas por el hongo y los factores del hospedero.

El diagnóstico de una infección articular micótica puede resultar complejo, en especial por la probable interpretación de la presencia de un hongo en los cultivos como un contaminante. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor y tumefacción leve a moderada, sin inflamación aparente pero con restricción a la amplitud de los movimientos. Para establecer el diagnóstico se requiere la presencia de cultivos positivos del material quirúrgico o de un aspirado del contenido articular. También se recomienda considerar los resultados de otras muestras para cultivos, como la orina; en cambio, las pruebas serológicas no parecen de utilidad.

Como resultado de la escasa cantidad de casos publicados, no se dispone de normativas definidas de un tratamiento óptimo. Las IPA de origen fúngico son de difícil tratamiento debido, entre otros factores, a la tendencia de las especies de Candida a formar biopelículas (biofilms). En la mayor parte de los pacientes se ha utilizado anfotericina B, que alcanza niveles en el líquido sinovial que resultan suficientes para inhibir el crecimiento de estos gérmenes. No se dispone de información relacionada con la equivalencia de las formulaciones lipídicas de anfotericina en el contexto de la terapia de las IPA.

Por otra parte, se ha descrito que el fluconazol alcanza concentraciones sinoviales elevadas incluso cuando se lo administra por vía oral. Así, el tratamiento con este antimicótico parece tan eficaz como la terapia con anfotericina B para las cepas susceptibles, en combinación con el drenaje quirúrgico. Los nuevos antifúngicos, como las equinocandinas, constituyen una alternativa promisoria, pero aún se necesita de mayor investigación.

Los investigadores destacan la importancia del tratamiento quirúrgico en estas infecciones y señalan que la resección de la artroplastia (procedimiento de Girdlestone) se considera la técnica de elección. En las normativas actuales, se propone la combinación de esta estrategia quirúrgica con el uso de antimicóticos. La decisión de efectuar una nueva artroplastia depende de factores clínicos y bioquímicos (recuento de leucocitos, niveles de proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular) que se asocian con menor relevancia en los sujetos inmunocomprometidos. En relación con el uso de antimicóticos locales, se desconoce si la artroplastia de revisión con cemento óseo impregnado con antifúngicos constituye una opción terapéutica eficaz.

Si bien la remoción del material de osteosíntesis representa el tratamiento de elección, la posibilidad de evitar un procedimiento quirúrgico y el uso de anestesia resulta relevante en pacientes ancianos o inmunocomprometidos. Los expertos hacen hincapié en que la paciente mencionada en este caso clínico fue tratada con antimicóticos sin remoción del material protésico, con la posibilidad de conservar su movilidad. Sobre la base de los antecedentes clínicos y de la preferencia de la paciente, se optó por la terapia supresiva crónica con fluconazol por vía oral. Entre los probables factores relacionados con la eficacia terapéutica en esta paciente se mencionan la indemnidad del sistema inmunitario y el diagnóstico precoz. Si bien el seguimiento de la paciente durante un año puede considerarse relevante, los investigadores admiten la necesidad de control más prolongado para obtener resultados definitivos.

Conclusiones

Los investigadores señalan que la combinación del tratamiento quirúrgico y la administración de antifúngicos (fluconazol o anfotericina B), con la confirmación posterior de la desaparición de la infección, constituyen los fundamentos para decidir la reimplantación de un artroplastia después de una IPA de etiología micótica. Sin embargo, en sujetos ancianos o con compromiso del estado general, la terapia conservadora con fluconazol podría representar una alternativa apropiada que debe confirmarse en estudios futuros.

Especialidad: Bibliografía - Infectología