Comentan las Pautas Más Importantes para el Rastreo de las Infecciones por Chlamydia trachomatis

• AUTOR : Kalwij S, Macintosh M, Baraitser P
• TITULO ORIGINAL : Screening and Treatment of Chlamydia trachomatis Infections
• CITA : BMJ 340(7752):912-917, Abr 2010
• MICRO : La infección por C. trachomatis es más común en las personas de 16 a 25 años. La falta de tratamiento puede asociarse con consecuencias desfavorables sobre la salud reproductiva; por lo tanto, todos los jóvenes deberían ser estudiados. La infección se trata fácilmente con una única dosis de azitromicina por vía oral; el índice de erradicación es superior al 95%.

 

Introducción

El diagnóstico de infección por Chlamydia trachomatis, la infección bacteriana de transmisión sexual más frecuente, aumentó considerablemente en los últimos años como consecuencia del mayor rastreo y de las mejores pruebas microbiológicas. Se estima que entre el 50% y el 88% de las mujeres y hombres presentan infección asintomática. En alrededor de la mitad de los pacientes, la infección desaparece espontáneamente en el transcurso de un año. La infección persistente por C. trachomatis puede ser causa de enfermedad inflamatoria pelviana (EIP), embarazo ectópico, infertilidad tubaria, y epididimitis y orquitis. En este artículo, los autores describen las características clínicas, epidemiológicas y terapéuticas de la infección.

Frecuencia de la infección y modo de contagio

La infección es más común en las personas de menos de 25 años. El pico de mayor incidencia se observa, en las mujeres, entre los 16 y los 19 años; y en los hombres, entre los 20 y los 24 años, tal vez en relación con el comportamiento sexual de los sujetos más jóvenes. Las mujeres presentan resolución espontánea de la infección más rápidamente a medida que tienen mayor edad. Una revisión sistemática del Reino Unido reveló una prevalencia de infección de alrededor del 4% al 5% en las mujeres de menos de 20 años de la población general, y del 8% al 17% en las mujeres de esa edad asistidas en centros de atención de enfermedades sexuales. Aunque la información acerca de los hombres es mucho más limitada, existen fuertes indicios de que la frecuencia es similar a la de las mujeres.

Frecuencia de complicaciones graves asociadas con la infección

Infección en las mujeres

La infección del tracto genital superior puede ocasionar embarazo ectópico e infertilidad tubaria. Una revisión sistemática reveló una prevalencia de EIP de hasta el 30% en las mujeres con infección no tratada; sin embargo, la asociación es difícil de precisar. Las mujeres con infección por C. trachomatis tienen 0.1% al 6% de riesgo de presentar infertilidad tubaria.

La frecuencia de embarazo ectópico en el Reino Unido y en otros países europeos es de aproximadamente 1 en 1 000 concepciones. La relación entre esta complicación y la infección por C. trachomatis es difícil de establecer, ya que los trabajos al respecto mostraron resultados heterogéneos. Las características epidemiológicas de la epididimitis y de la orquitis en relación con la infección por C. trachomatis se conocen muy poco.

Infección en el embarazo

Diversos estudios sugirieron una relación entre la infección asintomática y ciertas complicaciones de la gestación, entre ellas, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, bajo peso al nacer, conjuntivitis neonatal y neumonía. Las recomendaciones para el rastreo de la infección durante la gestación difieren de un país a otro.

Otras complicaciones

La infección por C. trachomatis puede asociarse con artritis y proctitis reactiva en hombres y mujeres.

Eficacia del rastreo de la infección por C. trachomatis

Este aspecto suele evaluarse con modelos matemáticos. Uno de ellos sugiere que el rastreo reduciría la prevalencia en un 30% después de un año, y en un 70% después de cinco años, siempre y cuando la cobertura sea del 26%, y la notificación a las parejas, del 20%. Sin embargo, una revisión de los tres modelos disponibles en la actualidad mostró que la predicción de la reducción de la prevalencia varía significativamente; por este motivo, no se pueden establecer conclusiones definitivas. Lo mismo sucede al considerar la relación entre el costo y la eficacia del rastreo sistemático.

Estrategias útiles para controlar el contagio

El sexo con protección y la educación son medidas fundamentales en este sentido. Los médicos generales tienen un importante papel en la prevención. Dos estudios de población revelaron que el rastreo sistemático se asocia con una reducción importante de la incidencia de EIP durante los 12 meses posteriores a la intervención. Sin embargo, la metodología de los trabajos es criticable, señalan los autores. Los resultados de otro trabajo sugieren que el rastreo anual no es suficiente para prevenir la infección en las personas con riesgo elevado; en este grupo, los controles deberían ser más frecuentes. Por su parte, la medición del efecto del rastreo sistemático es compleja y está influida por los cambios en el patrón de comportamiento sexual. Un programa del Reino Unido ofrece la posibilidad de rastreo ocasional, cuando las personas jóvenes asisten a los centros de atención primarios de salud sexual, una práctica común en dicho país. Dos estudios piloto de 2001 revelaron que este abordaje sería factible y útil en las mujeres jóvenes. Otros seis países de Europa han adoptado este sistema, mientras que el US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda el rastreo en todas las mujeres de hasta 25 años sexualmente activas.

La mayoría de las complicaciones asociadas con la infección se presentan en las mujeres. No existen indicios de que la frecuencia de infección en las mujeres se reduzca en relación con el rastreo en los hombres. Éste es un abordaje menos favorable en términos de costo y eficacia, y también parece más complejo que el rastreo en las mujeres.

Diagnóstico de la infección por C. trachomatis

Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos se pueden realizar en muestras de orina o también, en el caso de mujeres, en muestras de secreción vaginal que ellas mismas recogen, sin necesidad de ser revisadas. Dichas pruebas son más sensibles y específicas que el enzimoinmunoensayo, de forma tal que representan la estrategia diagnóstica de primera línea. La sensibilidad de los métodos de amplificación es del 90% al 97%, mientras que la especificidad es del 99%. Además, las muestras pueden ser procesadas varios días después de su recolección.

Abordaje del paciente con pruebas positivas

La infección por C. trachomatis se trata muy fácilmente con una única dosis de azitromicina de 1 g por vía oral; el índice de erradicación es superior al 95%. Los pacientes no deben mantener relaciones sexuales durante el tratamiento y hasta siete días después, para evitar la reinfección. Sólo en las mujeres embarazadas se justifica realizar estudio bacteriológico seis semanas luego de la terapia, con el fin de confirmar la curación. Se estima que el índice de una nueva infección es de 20 a 30 cada 100 personas/año; el CDC recomienda volver a realizar el rastreo una vez que transcurrieron de tres a cuatro meses, mientras que el programa vigente en el Reino Unido no contempla este control.

Dos estudios mostraron que entre el 57% y el 75% de las parejas de las personas infectadas también presentan la infección. Más aun, la persona tratada tiene un riesgo elevado de reinfección si su pareja no se trata en forma simultánea. Por lo tanto, la notificación y el tratamiento de la pareja son fundamentales para garantizar el éxito del tratamiento. En este contexto, se dispone de diversas alternativas para asegurar la terapia de los dos integrantes de la pareja; además, deben ser asesorados en relación con el rastreo de otras infecciones de transmisión sexual, entre ellas, sífilis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. En cambio, la búsqueda de infección por gonococo no se recomienda, a menos que la prevalencia local de la enfermedad sea elevada.

¿Cuál es la mejor forma de rastreo de la infección por C. trachomatis en el ámbito ambulatorio?

Debido a que la eficacia de los programas de rastreo depende de la cantidad de personas estudiadas, los médicos clínicos representan una excelente oportunidad para sugerir a los pacientes el estudio diagnóstico. En el Reino Unido, los médicos, las enfermeras y otros profesionales de la salud en el ámbito de la asistencia primaria cumplen un importante papel en este sentido. Sobre todo, cuando este abordaje se aplica a todos los pacientes jóvenes, ya que se evita una posible sensación de discriminación relacionada con el comportamiento sexual. Las farmacias también constituyen un aspecto importante en la prevención y el rastreo. En los centros de salud reproductiva, el rastreo de la infección por C. trachomatis representa un punto esencial.

Conclusión

La estrategia óptima para controlar la infección por C. trachomatis aún es tema de controversia. Para saber con precisión las consecuencias de los diferentes programas de prevención, es necesario conocer la prevalencia de la infección en la población, los cambios en el comportamiento sexual y el índice de progresión a enfermedad grave. Sin embargo, para la mayoría de estos aspectos, la información disponible es limitada. Aun así, no existen dudas acerca del beneficio asociado con el rastreo y con el tratamiento precoz; en opinión de los expertos, todas las personas jóvenes deberían recibir el asesoramiento correspondiente.

Especialidad: Bibliografía - Infectología