Eficacia y Seguridad de la Vacuna Pentavalente contra Rotavirus

• AUTOR : Plosker G
• TITULO ORIGINAL : Pentavalent Rotavirus Vaccine (RotaTeq®): A Review of Its Use in Prevention of Rotavirus Gastroenteritis in Europe
• CITA : Drugs 70(9):1165-1188, 2010
• MICRO : La vacuna pentavalente contra rotavirus fue bien tolerada y eficaz contra los serotipos prevalentes en Europa, con eficacia sostenida durante el período de riesgo de gastroenteritis por rotavirus en los lactantes y los niños, y disminución de las internaciones, las consultas a los departamentos de emergencias, la incidencia y gravedad de la enfermedad.

 

Introducción

Rotavirus es el agente causal más frecuente de diarrea grave en los lactantes y los menores de 5 años y genera una carga importante para los padres, la sociedad y la salud pública. Según los datos provenientes de un estudio prospectivo de observación realizado en 7 países europeos entre 2004 y 2005 (Rotavirus Gastroenteritis Epidemiology and Viral Types in Europe Accounting for Losses in Public Health and Society), la gastroenteritis por rotavirus representa el 40.6% de los casos de gastroenteritis aguda en los menores de 5 años y asciende hasta el 68.8% en el ámbito hospitalario. En los niños europeos menores de 5 años, la mayoría de los casos de gastroenteritis por rotavirus (86%) se producen entre los 3 meses y los 3 años. La sintomatología varía desde una diarrea leve acuosa hasta un diarrea grave, con vómitos, dolor abdominal y fiebre, que puede provocar deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas y hasta la muerte. Se estima que las infecciones por rotavirus ocasionan 600 000 muertes por año en el mundo, la mayoría en los países en vías de desarrollo. La infección tiene una prevalencia estacional, con un pico durante el invierno. El serogrupo A del rotavirus es el que se asocia más comúnmente con las infecciones en los seres humanos. Los virus se clasifican en serotipos según las diferencias antigénicas en las proteínas de la cápside externa VP7 (denominada proteína G) y VP4 (denominada proteína P). Estas proteínas son el objetivo de los anticuerpos neutralizantes y críticas para la elaboración de las vacunas. Los serotipos G1, G2, G3 y G4 junto con P[8] o P [4] ocasionan más del 90% de los episodios de gastroenteritis por rotavirus en Europa y los Estados Unidos y del 90% en todo el mundo. Si bien la morbimortalidad secundaria a las gastroenteritis por rotavirus es superior en los países en vías de desarrollo, las tasas de infección son similares entre estos países y las naciones desarrolladas, lo cual indica que las medidas higiénico-sanitarias tienen un efecto limitado en la transmisibilidad del virus y destaca la importancia de contar con vacunas. Varias normas internacionales señalan que la vacunación es el único modo eficaz para evitar la gastroenteritis por rotavirus. Actualmente se cuenta con 2 vacunas contra el rotavirus, una monovalente (Rotarix) y otra pentavalente (RotaTeq). La vacuna pentavalente está elaborada con virus vivos reordenados (humano-bovino) contra rotavirus y se administra por vía oral en 3 dosis. Cuatro de los rotavirus reordenados expresan una de las proteínas de superficie virales (G1, G2, G3, G4) de la cepa madre de rotavirus humano y la proteína P[7] de la cepa madre de rotavirus bovino WC3; la quinta expresa la proteína P1A[8] de la cepa madre de rotavirus humano y la proteína de superficie viral del serotipo G6 de la WC3. En este artículo se analizan la inmunogenicidad, la eficacia protectora, la tolerabilidad y las consecuencias farmacoeconómicas de la incorporación de la vacuna pentavalente contra rotavirus.

Inmunogenicidad

Las tasas de seroconversión se evaluaron en el estudio REST (the Rotavirus Efficacy and Safety Trial) de tipo aleatorizado, controlado con placebo, que se realizó en 11 países e incluyó aproximadamente 70 000 lactantes de entre 6 y 12 semanas (40% europeos). Las tasas de seroconversión se definieron como el porcentaje de niños sanos que lograron un incremento de 3 veces o más en el título de anticuerpos entre los niveles iniciales y 2 semanas después de la tercera dosis de la vacuna. Los datos de inmunogenicidad demostraron que las tasas de seroconversión para los anticuerpos neutralizantes de cada serotipo en la vacuna (G1, G2, G3, G4 y P1A8) fueron significativamente superiores en el grupo de vacuna con respecto al del placebo. En el grupo de vacuna, las tasas de seroconversión fueron de 20% a 75% y superiores para el serotipo G1, mientras que en el grupo placebo fueron inferiores al 10%. Las tasas de seroconversión para IgA sérica antirrotavirus fueron de 95.2% en el grupo de vacuna y de 14.3% en el grupo placebo. Los resultados del estudio REST fueron similares a los de otros ensayos pequeños realizados en Europa y los Estados Unidos.

La administración concomitante de otras vacunas (vacuna séxtuple bacteriana acelular, vacuna antineumocócica conjugada, vacuna conjugada antimeningocócica C, vacuna antipoliomielítica oral) no afectó la inmunogenicidad de la vacuna pentavalente contra rotavirus.

Eficacia protectora

Los resultados del análisis de eficacia del estudio en gran escala REST demostraron que la vacuna pentavalente contra rotavirus redujo sustancialmente la necesidad de internaciones y consultas a los departamentos de emergencia por gastroenteritis por rotavirus por los serotipos G1-G4 y G9 en un período de seguimiento de hasta 2 años. El serotipo de rotavirus identificado con mayor frecuencia fue el G1 (más del 80%) y la vacuna se asoció con una disminución del 95.1% en las internaciones y consultas a los departamentos de emergencias. Cuando se consideraron los casos asociados con los serotipos G1-G4, la reducción fue del 94.5% y del 100% para el serotipo G9 (contiene la proteína P1A[8]).

Un subestudio del REST sobre eficacia clínica, que comprendió lactantes de Finlandia y los Estados Unidos, mostró una eficacia del 98% contra los casos graves de gastroenteritis por rotavirus por los serotipos G1-64. En conjunto, los resultados de los análisis de eficacia para la cohorte europea y el subgrupo finlandés demostraron que, en un período de seguimiento de hasta 2 años, la vacuna fue altamente eficaz en la reducción de las hospitalizaciones y las consultas a los departamentos de emergencia por gastroenteritis por rotavirus por cualquier serotipo y los 5 principales causales de la enfermedad en Europa (G1-G4 y G9) y en la disminución de la gravedad.

Un análisis retrospectivo por subgrupos del estudio REST también demostró la eficacia protectora de la vacuna pentavalente en lactantes prematuros y amamantados.

Un análisis post hoc del estudio REST, que incluyó a 59 000 lactantes, mostró que la vacuna pentavalente brindó protección contra la gastroenteritis por rotavirus ya desde la primera y segunda dosis en cuanto a la disminución en las internaciones y del número de consultas a los departamentos de emergencias.

En el estudio de extensión del REST realizado en Finlandia, durante un período de hasta 3.1 años luego de la vacunación en 20 736 lactantes, la vacuna se asoció con una disminución del 94% en la tasa combinada de hospitalizaciones y consultas a los departamentos de emergencia por gastroenteritis por rotavirus (95.5% para el serotipo G1, 81.9% para el G2, 89% para el G3, 83.4% para el G4 y 94.2% para el G9).

Eficacia después de la introducción de la vacuna pentavalente

La vacuna pentavalente contra rotavirus se introdujo en los Estados Unidos en 2006 y la mayoría de los datos poscomercialización provienen de ese país, donde fue la única disponible hasta la segunda mitad de 2008. Durante ese período, se comprobó una reducción rápida y marcada en la carga de enfermedad por gastroenteritis por rotavirus.

El análisis de los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los datos del US National Respiratory and Enteric Viruses Surveillance System (NREVSS) demostró una reducción sustancial en la actividad de rotavirus, con menores resultados positivos en las pruebas diagnósticas tras la introducción universal de la vacuna pentavalente contra rotavirus. Los resultados del análisis de los CDC también indican la presencia de beneficios indirectos derivados de la producción de inmunidad de rebaño en los niños no vacunados de mayor edad.

En otro estudio se demostró que el régimen de 3 dosis de vacuna pentavalente contra rotavirus se asoció con una reducción del 100% en las internaciones y consultas a los departamentos de emergencia y del 96% en las consultas ambulatorias durante el período 2007-2008.

Diversos estudios de vigilancia y de casos y controles realizados en hospitales o regiones específicas de los Estados Unidos demostraron la eficacia de la vacuna en la reducción de la carga de la enfermedad y los beneficios indirectos como la inmunidad de rebaño en niños no vacunados de mayor edad. Datos provenientes del estado de Nueva York mostraron datos similares en cuanto a la reducción en el número de internaciones por gastroenteritis por rotavirus durante 2008 en comparación con el período 2003-2006 y a los beneficios indirectos por la inmunidad de rebaño.

En Europa hay menos datos poscomercialización de la vacuna, dado que se introdujo más recientemente. En un análisis realizado en la zona urbana de Brest en Francia, se constató una disminución en el número de internaciones en menores de 2 años debido a gastroenteritis por rotavirus en el período 2008-2009 (n = 30), para un número esperado de casos de 61 antes de la introducción de la vacuna en 2007. Datos similares se informaron de hospitales de Bélgica, España y Portugal luego de la incorporación de los programas de vacunación con RotaTeq o Rotarix. En Australia, en el estado de Queensland, se observaron reducciones del 53% en 2007 y del 65% en 2008 en las notificaciones de gastroenteritis por rotavirus en menores de 2 años.

Tolerabilidad

Según datos del estudio REST, en 68 038 lactantes que recibieron al menos una dosis de vacuna pentavalente contra rotavirus (n = 34 035) o placebo (n = 34 003), la vacuna no incrementó el riesgo de invaginación intestinal en comparación con el placebo (6 y 5 casos, respectivamente dentro de los 42 días después de cualquier dosis). En el período de 1 año después de la primera dosis, hubo 12 casos confirmados de invaginación intestinal en el grupo de vacuna pentavalente contra rotavirus en comparación con 15 en el grupo placebo. Los resultados de los estudios de vigilancia posteriores a la comercialización en los Estados Unidos, que incluyeron los datos del análisis más grande con más de 200 000 dosis administradas entre 2006 y 2008, no encontraron una asociación entre la vacuna pentavalente contra rotavirus y la invaginación intestinal. Un subestudio del REST mostró que la incidencia de fiebre, vómitos y diarrea dentro de los 42 días de administración de cualquier dosis fue similar en los grupos de vacuna pentavalente contra rotavirus y placebo. En una cohorte europea con más de 30 000 lactantes no se detectaron diferencias significativas entre la vacuna pentavalente contra rotavirus y el placebo en los parámetros de seguridad como la incidencia de efectos adversos relacionados con la vacuna y cualquier efecto adverso dentro de los 42 días de administración de cualquier dosis. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre la vacuna y el placebo en la incidencia de diarrea, vómitos, irritabilidad y fiebre de 38.1 ºC o más dentro de los 7 días de la administración de la primera dosis en una cohorte finlandesa con 2 684 lactantes. La vacuna demostró ser bien tolerada en un análisis conjunto de seguridad de 3 estudios aleatorizados y controlados por placebo con más de 71 000 lactantes. El resumen de las características del producto en los Estados Unidos indica que los efectos adversos más frecuentes fueron fiebre (20.9%), diarrea (17.6%) y vómitos (10.1%); menos a menudos se informaron infecciones respiratorias altas (1% o más pero < 10%) y efectos adversos infrecuentes (0.1% o más pero < 1%), como nasofaringitis, dolor abdominal superior y erupción. La enfermedad de Kawasaki se comunicó en 5 de 36 150 niños que recibieron la vacuna pentavalente contra rotavirus y en 1 de 35 536 lactantes que recibieron placebo; la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Consideraciones farmacoeconómicas

En general, todos los análisis de rentabilidad publicados en los países europeos indicaron que la introducción de un programa de vacunación universal contra rotavirus (RotaTeq o Rotarix) se asocia con beneficios sustanciales para la salud en cuanto a la disminución de la morbilidad a corto plazo. El ahorro en los costos (reducción de las internaciones y de las consultas a los departamentos de emergencia y a los médicos de atención primaria) compensa los gastos de la aplicación de un programa de vacunación universal.

Dosis y administración

En los Estados Unidos la vacuna pentavalente contra rotavirus (RotaTeq) está indicada para la inmunización de los lactantes a partir de las 6 semanas. Se administra por vía oral en 3 dosis: la primera entre las 6 y 12 semanas, con un intervalo entre dosis de 4 semanas o más; las 3 dosis deben administrarse antes de las 26 semanas (preferentemente antes de las 20 a 22 semanas). Puede administrarse en prematuros nacidos a las 25 semanas o más de gestación, 6 semanas o más después del nacimiento y en forma concomitante con las vacunas monovalentes o combinadas que contengan los siguientes antígenos: difteria, tétanos, pertusis acelular, anti Haemophilus influenzae de tipo b, poliomielitis inactivada u oral, hepatitis B, vacuna antineumocócica conjugada y antimeningocócica conjugada del grupo C. Entre las contraindicaciones se citan los antecedentes de invaginación intestinal, inmunodeficiencia y enfermedad febril aguda grave, mientras que su administración debe posponerse en casos de diarrea aguda o vómitos.

Conclusión

Según los datos disponibles, se recomienda la vacunación universal con la vacuna contra rotavirus en Europa y en los Estados Unidos y por la Organización Mundial de la Salud. Los datos provenientes de los estudios clínicos demostraron que la vacuna pentavalente contra rotavirus (RotaTeq) puede administrarse en forma concomitante con otras vacunas utilizadas habitualmente; tiene una alta y sostenida eficacia durante el principal período de riesgo de gastroenteritis por rotavirus en los lactantes y los niños, brinda eficacia protectora después de la primera y segunda dosis, reduce las internaciones segundarias a gastroenteritis por rotavirus y las consultas a los departamentos de emergencia y a los médicos de atención primaria, con disminución de la incidencia y gravedad de la enfermedad, y tiene buena tolerabilidad. La vacuna demostró eficacia contra los 5 serotipos prevalentes de rotavirus en Europa (G1-G4, G9) en cuanto a la reducción en las internaciones y las consultas a los departamentos de emergencias. En los Estados Unidos, durante el período de aproximadamente 2 años posterior a la incorporación de la vacuna, se constató una disminución marcada y rápida en la carga de enfermedad por rotavirus. También hay indicios de que la vacunación masiva contra rotavirus puede inducir inmunidad de rebaño, con beneficios indirectos en los niños no vacunados de mayor edad. Por último, la vacuna pentavalente contra rotavirus no incrementó significativamente el riesgo de invaginación intestinal en comparación con el placebo.

Especialidad: Bibliografía - Infectología