Características de la Anticoagulación y del Tratamiento con Antiagregantes Plaquetarios en los Enfermos con Insuficiencia Renal Crónica Dializados

• AUTOR : Puddu M, Vallejos A, Rosa Diez G, Cusumano A
• TITULO ORIGINAL : Recomendaciones Practicas Sobre Tratamiento Antiagregante y Anticoagulante en Pacientes en Diálisis
• CITA : Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante 30(1):15-22, Mar 2010
• MICRO : La terapia con antiagregantes plaquetarios es útil en la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares y de accidente cerebrovascular en los pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con diálisis. Dada la falta de recomendaciones específicas, los autores proponen una serie de pautas para mejorar el abordaje de la anticoagulación en estos enfermos.

 

Introducción

Los antiagregantes plaquetarios (AAP) son útiles para evitar los eventos cardiovasculares en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) tratados con diálisis. Además de reducir el riesgo de complicaciones cardíacas y de accidente cerebrovascular (ACV), estos fármacos serían de ayuda en la prevención de la enfermedad vascular periférica. En un metanálisis en 1 333 pacientes dializados asignados a AAP y en 1 371 no tratados se constató una reducción del 41% en el riesgo de eventos vasculares graves, sin diferencias en la incidencia de complicaciones hemorrágicas. La decisión de indicar AAP debe ser individualizada; en el presente artículo, los autores brindan algunas pautas al respecto.

Prevención primaria

La administración de ácido acetilsalicílico (aspirina, AAS), en dosis de 100 mg por día, está indicada en los pacientes sin riesgo elevado de hemorragia. En los enfermos con intolerancia a la aspirina, se puede utilizar el clopidogrel en dosis de 75 mg por día. En los pacientes con una elevada probabilidad de hemorragia, se debe evaluar el riesgo y el beneficio asociado con los AAP.

Prevención secundaria

En los enfermos con antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) o de ACV y sin riesgo elevado de hemorragia está indicada la aspirina en dosis de 100 mg por día (o clopidogrel). Nuevamente, en los sujetos con riesgo elevado de hemorragia, el tratamiento debe evaluarse en forma individual.

El antecedente de epistaxis, hematoquezia, melena, hemoptisis, hemartrosis, petequias, equimosis o púrpura, hematuria o metrorragia ayuda a establecer el riesgo de hemorragia; también se debe tener en cuenta si el enfermo tiene insuficiencia hepática, neoplasias o síndromes mieloproliferativos.

La RIN, el recuento de plaquetas y el tiempo de sangría son parámetros útiles en los pacientes con IRC. Por ejemplo, un tiempo de sangría de más de 7 minutos indica una disfunción plaquetaria grave.

Angioplastia simple

El enfermo tratado con anterioridad debe continuar la terapia con aspirina o con clopidogrel. En caso contrario, debe recibir AAS en dosis de 500 mg 3 horas antes de la intervención y continuar con 100 mg por día en forma permanente.

Angioplastia con stent

La terapia combinada con clopidogrel más AAS es muy eficaz para reducir el riesgo de nuevas estenosis o de trombosis en las angioplastias coronarias con colocación de stent. Sin embargo, como en los enfermos en diálisis este esquema de tratamiento se asocia con un riesgo más alto de hemorragia, las decisiones deben tomarse en forma individual. En los enfermos con alto riesgo de recurrencia de la estenosis coronaria y en los pacientes en quienes la permeabilidad del stent depende de la anticoagulación, posiblemente esté justificado el uso de AAP. La terapia combinada debe mantenerse al menos durante 4 semanas; luego se continúa con aspirina en dosis de 100 mg por día en forma indefinida.

Los pacientes ya tratados con aspirina deben recibir una dosis de carga de clopidogrel de 300 mg el día antes del procedimiento. En los tratados con clopidogrel, se debe agregar aspirina en dosis de 500 mg 3 horas antes de la intervención.

En los sujetos sin tratamiento previo se indica clopidogrel (300 mg el día anterior) más AAS (500 mg 3 horas antes); la terapia debe continuar con 75 mg diarios de clopidogrel durante al menos 4 semanas y 100 mg de aspirina en forma crónica.

Prevención y tratamiento farmacológico de la trombosis venosa profunda (TVP) y de la tromboembolia pulmonar (TEP)

En estos enfermos, la terapia de elección es la heparina; sin embargo, en los sujetos con IRC, estos fármacos se asocian con un mayor riesgo de hemorragia.

En los enfermos con IRC avanzada o en diálisis, las heparinas no fraccionadas (HNF) son la elección por su vida media más corta y porque el control es más sencillo. Además, el efecto puede neutralizarse con protamina.

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se metabolizan en el riñón y su vida media aumenta en los pacientes con insuficiencia renal. La enoxaparina es el agente más apropiado porque es posible ajustar la dosis según la gravedad de la IRC. No obstante, en todos los casos el tratamiento requiere el control regular del factor anti-Xa. La tinzaparina presenta la ventaja de que su metabolismo es hepático, pero no se comercializa en la Argentina.

El AAS en dosis de 325 mg por día reduce el riesgo de TVP y de TEP posoperatorio; en los enfermos con un riesgo elevado de hemorragia podría ser una alternativa útil al uso de heparinas. Cuando se utilizan HNF se debe realizar KPTT en forma regular. El acenocumarol es el agente ideal para el tratamiento crónico, con controles estrictos de la RIN.

Fibrilación auricular (FA)

La FA es más frecuente en los pacientes con IRC dializados; un estudio realizado en España mostró una incidencia del 12%. En el mismo trabajo, el riesgo de ACV fue 9.8 veces más alto y la mortalidad fue 1.7 veces superior en comparación con los enfermos sin FA. Otros grupos encontraron que el riesgo de tromboembolia en los sujetos dializados y con FA es 4 a 6 veces mayor respecto de los individuos con ritmo sinusal.

En los pacientes con FA está indicada la prevención farmacológica primaria y secundaria del ACV. En un metanálisis de 6 estudios aleatorizados y controlados, la anticoagulación oral fue superior al placebo y al tratamiento con aspirina en la prevención de la embolia; la mortalidad también se redujo con la anticoagulación.

En los pacientes con IRC y FA, la valoración individual del riesgo y del beneficio es fundamental. La escala CHADS 2 es útil para predecir el riesgo de un evento isquémico relacionado con la FA: el riesgo se eleva en alrededor de 1.5 veces por cada punto de la escala que incluye la insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial, la edad por encima de los 75 años, la diabetes y el antecedente de ataque isquémico transitorio o de ACV.

La aspirina, en dosis de 325 mg por día, es superior al placebo pero menos eficaz que la anticoagulación en la reducción del riesgo de tromboembolia en los enfermos con FA.

Tratamiento con heparina

Profilaxis perioperatoria

La heparina cálcica se utiliza en dosis de 125 UI/kg cada 12 horas (5 000 UI en los individuos de hasta 60 kg y 7 500 UI en los pacientes de más de 60 kg, cada 12 horas). Cuando el riesgo de embolia es muy alto, los intervalos entre las dosis deben ser de 8 horas.

En el contexto de la profilaxis quirúrgica se debe indicar una dosis 2 horas antes del procedimiento, la cual debe continuar por 7 a 10 días o hasta que el enfermo pueda caminar.

La heparina sódica puede administrarse por vía subcutánea en dosis de 5 000 a 7 500 UI cada 12 u 8 horas; en ocasiones es necesario el control con KPTT seriados. El esquema de terapia es igual al de la heparina cálcica.

La dosis de la enoxaparina debe reducirse en los pacientes con depuración de la creatinina de menos de 30 ml/minuto o en los enfermos dializados. En los sujetos con IRC grave, la dosis es de 20 mg 1 vez por día. En la profilaxis quirúrgica se indica una dosis 2 horas antes; el tratamiento se mantiene durante 7 a 10 días o hasta que el paciente recupera la capacidad de deambular. Se debe controlar regularmente el factor anti-Xa 4 horas después de la inyección.

Anticoagulación

La dosis inicial de la heparina cálcica es de 250 UI/kg con controles de KPTT entre las 5 y las 7 horas y con el ajuste de la dosis si es necesario. Las dosis se repiten cada 12 horas y el KPTT, cada 4 días, 5 a 7 horas después de la aplicación. Simultáneamente, se debe comenzar el tratamiento con dicumarínicos y seguir con heparina hasta que se logra la RIN deseada.

La heparina sódica se utiliza por vía intravenosa en infusión continua en dosis de carga de 100 UI/kg, seguida de una infusión de 18 UI/kg/hora, con los ajustes correspondientes para llevar el KPTT al doble del valor basal. Simultáneamente se debe iniciar el tratamiento con dicumarínicos.

La dosis de la enoxaparina es de 1 mg/kg cada 12 horas; en los enfermos con IRC se utiliza 1 mg/kg en una única inyección diaria. Se debe medir el factor anti-Xa 4 horas después de la inyección.

Abordaje de la hemostasia en el perioperatorio

En las cirugías con bajo riesgo de hemorragia no se recomienda la interrupción del tratamiento con AAS. En los pacientes que serán sometidos a procedimientos de revascularización coronaria, también es recomendable continuar con aspirina. Más aún, en los enfermos con un stent metálico (colocado antes de las 6 semanas) o con un stent con trombolíticos (colocado en los 12 meses previos) se recomienda seguir con la terapia con AAS, independientemente del tipo de cirugía.

En el resto de las intervenciones es recomendable suspender la aspirina 7 días antes del procedimiento e iniciarla nuevamente a las 24 horas de la cirugía.

Las recomendaciones para los enfermos tratados con clopidogrel son esencialmente las mismas. En los casos en los que está indicada la interrupción del tratamiento, el fármaco se debe suspender al menos 5 días antes del procedimiento y retomarlo a las 24 horas de terminada la cirugía.

En términos de la anticoagulación es necesario valorar el riesgo de hemorragia según el procedimiento que se realizará. En las cirugías con un riesgo bajo de hemorragia (intervenciones dermatológicas limitadas, odontológicas menores o cirugía de cataratas) no está recomendada la interrupción de la anticoagulación. En las cirugías con un riesgo alto de hemorragia (derivación coronaria, reemplazo valvular y cirugías vasculares, oncológicas u ortopédicas mayores) y en las intervenciones en las cuales, por su localización o características, se complica la hemostasia, se debe valorar el riesgo de tromboembolia; por ejemplo, con la escala CHADS2 de trombosis en la FA.

Sin embargo, las recomendaciones señaladas surgen de los datos para otras poblaciones de enfermos; en los pacientes con IRC, las decisiones deben tomarse en forma individual según el riesgo de tromboembolia y de hemorragia, y en asociación con el procedimiento que se llevará a cabo.

En general se acepta que el enfermo debe llegar al momento de la intervención con un estado de coagulación similar al normal; por lo tanto, a menos que existan contraindicaciones o situaciones de riesgo particular, los fármacos que actúan sobre la coagulación deben interrumpirse con un intervalo prudente, por lo general superior a 5 vidas medias. Cuando el día previo a la intervención se constata una RIN superior a 1.5 se debe utilizar vitamina K por vía oral en dosis de 1 a 2 mg. Habitualmente, la anticoagulación se retoma 12 a 24 horas después de la cirugía, con independencia de que en ella se haya utilizado heparina. En cambio, en los enfermos con hemorragia, no se inicia hasta 12 a 24 horas después de lograda la hemostasia.

En los pacientes en quienes se utilizan «puentes de heparina», las HBPM, de preferencia enoxaparina, se indican en la dosis correspondiente según la funcionalidad renal. El tratamiento se inicia cuando se interrumpen los dicumarínicos, se lo debe suspender al menos 24 horas antes de la cirugía y retomarlo no antes de las 24 horas posteriores a la intervención. En imprescindible que se pueda controlar el factor anti-Xa.

La información, aunque escasa, sugiere que la heparina cálcica puede utilizarse como las HBPM. Una ventaja particular en los enfermos con IRC es que no requiere el ajuste de la dosis y que el tratamiento puede controlarse simplemente con determinaciones del KPTT. La administración debe coincidir con la suspensión de los dicumarínicos, se la debe suspender entre 12 y 24 horas antes de la cirugía y retomar 24 horas después de la intervención.

La heparina sódica en infusión continua y en la dosis apropiada puede aumentar el KPTT 1.5 a 2 veces; esta alternativa sólo está recomendada para los enfermos con un riesgo muy elevado de tromboembolia. La dosis depende del tipo de «puente» elegido.

Reversión de la anticoagulación oral en la cirugía de urgencia

En este caso se aplican las recomendaciones vigentes para la población general: RIN adecuada en el momento de la intervención mediante la administración de plasma fresco o de crioprecipitados en simultáneo con vitamina K.

La vitamina K no ejerce un efecto inmediato sobre la coagulación; es necesario que transcurran entre 24 y 36 horas para que revierta el efecto anticoagulante de los dicumarínicos.

Abordaje de la heparinización durante la diálisis en el paciente anticoagulado

No existen recomendaciones específicas. Sin embargo, los autores recomiendan la utilización de dosis bajas de heparina, en un bolo inicial de 10 a 25 U/kg, seguido de 250 a 500 U/hora. Esta estrategia reduce eficazmente el riesgo de embolia y no parece aumentar el riesgo de hemorragia, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Hematología