Los Estrógenos Representan la Terapia Ideal para Evitar la Pérdida de Masa Osea en las Mujeres de Menos de 60 Años

• AUTOR : Studd J
• TITULO ORIGINAL : Estrogens as First-Choice Therapy Osteoporosis Preventin and Treatment in Women Under 60
• CITA : Climacteric 12(3):206-209, Jun 2009
• MICRO : La utilización de estradiol por vía transdérmica podría representar una estrategia de primera línea para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis en las mujeres de menos de 60 años.

 

Los estrógenos inducen los cambios más favorables sobre la densidad mineral ósea (DMO); numerosos trabajos demostraron su eficacia en la prevención de las fracturas de la cadera y de la columna, asociadas con la osteoporosis (OP). Sin embargo, en la actualidad se los considera una terapia de segunda línea en este contexto. Este fenómeno obedece fundamentalmente a los resultados de la Women’s Health Initiative (WHI), que sugirieron que la terapia de reemplazo hormonal (TRH) debería utilizarse durante períodos breves y en la menor dosis posible, para el alivio de los síntomas climatéricos. En la prevención de la OP, la terapia hormonal ocupa un segundo lugar, en los pacientes que no toleran otras modalidades de tratamiento, por ejemplo, los bisfosfonatos. Sin embargo, la discordancia en estos puntos aún persiste; de hecho, algunos grupos consideran que los estrógenos son eficaces y seguros y que se asocian con otras ventajas, particularmente en las mujeres de menos de 60 años. La falta de información y de educación adecuadas y la interpretación inapropiada de los resultados de la WHI seguramente explican las prácticas médicas prevalentes.

Cualquier tratamiento hormonal tiene indicaciones precisas; la dosis y la vía de administración dependen de varios factores, por ejemplo, de la edad y de las restantes características del enfermo. Los estrógenos administrados por vía transdérmica se asocian con un mejor perfil endocrinológico y de la coagulación respecto del tratamiento por vía oral. El uso diario de progestinas puede ser menos seguro que la administración secuencial; además, estas hormonas no son necesarias en las mujeres que han sido sometidas a histerectomía. Las pacientes de edad avanzada suelen requerir dosis más bajas. La testosterona por vía transdérmica podría ser de ayuda para aliviar algunos problemas comunes durante la posmenopausia, entre ellos, la pérdida de la libido y de la energía. La terapia siempre debe ser individualizada y adaptarse a las necesidades y a las características de cada paciente. Posiblemente la utilización de una única dosis en todas las mujeres de la WHI -de 50 a 79 años- pudo ser un factor sustancial de confusión. Lamentablemente, las pacientes siguen sufriendo las consecuencias de los defectos metodológicos de algunas investigaciones.

Los sofocos, la sudoración nocturna, el insomnio y la atrofia pelviana que ocasiona dispareunia y cistitis recurrente son síntomas característicos en las mujeres posmenopáusicas. Todos ellos responden muy bien al tratamiento con estrógenos en dosis bajas. La depresión, la pérdida de la libido y otros aspectos de la calidad de vida también mejoran con los estrógenos; ocasionalmente se requiere el tratamiento combinado con estrógenos y con testosterona. De hecho, la mayoría de las mujeres tratadas con la dosis correcta y con las combinaciones farmacológicas más apropiadas para cada caso suelen sentirse tan bien que no quieren interrumpir la terapia, aun después de transcurridos muchos años y de conocer los posibles riesgos asociados. Las entidades regulatorias no han considerado todos estos puntos, esenciales para garantizar el bienestar general de la paciente. Aun así, un porcentaje muy elevado de ginecólogas y de las esposas de los ginecólogos que ejercen en Suecia continúan utilizando estrógenos, a pesar de los resultados adversos de la WHI. También es habitual el rechazo a utilizar bisfosfonatos como terapia de primera línea, especialmente cuando existen manifestaciones clínicas que no responden a estos medicamentos. Sin duda todavía se requiere más investigación para establecer con certeza la relación entre el riesgo y el beneficio de los estrógenos en las mujeres de menos de 60 años.

En el transcurso de los primeros 5 años que siguen a la menopausia, las mujeres pierden el 30% del espesor y del colágeno de la piel; también hay pérdida del colágeno de los ligamentos, de los tendones, de las uñas, de los discos intervertebrales y en la matriz ósea.

Los estudios histomorfométricos revelaron que el tratamiento percutáneo durante 6 años con estradiol se asocia con el aumento de la densidad mineral ósea de un 28% y con un incremento del 26% del colágeno en el hueso esponjoso y del 7% en el hueso cortical. También se constató un aumento de la producción de colágeno. En conjunto, los datos sugieren que el tratamiento con estrógenos induce la reparación de las microfracturas del hueso osteoporótico, no sólo por el engrosamiento de las trabéculas dañadas sino también por la producción de hueso nuevo. Los efectos beneficiosos se correlacionan directamente con la concentración plasmática de estradiol que se logra con la terapia. Por el contrario, ningún estudio con bisfosfonatos mostró beneficios comparables en la histología ósea.

Los trabajos más recientes que evaluaron los efectos de la terapia sobre los discos intervertebrales también mostraron resultados muy alentadores. Los discos están formados en un 100% por colágeno y contribuyen a la cuarta parte de la longitud de la columna. Las investigaciones revelaron que los estrógenos protegen la columna al mantener el tamaño total e individual de los espacios intervertebrales y su longitud. Los bisfosfonatos no ejercen estos efectos.

Todavía no se sabe si los beneficios que se logran con la terapia con estrógenos persisten una vez que aquélla se interrumpe. Los resultados del Million Women Study sugieren que los efectos favorables se pierden rápidamente, un hecho sorprendente si se tiene en cuenta que el tratamiento durante 5 años con una dosis moderada de estrógenos se acompaña de un incremento de la masa ósea del 6% al 10%. Aunque la masa ósea disminuye entre 1% y 3% por año, no hay una «pérdida acelerada». Más aun, un estudio de seguimiento reveló que el tratamiento con estradiol durante 2 a 3 años se asocia con mayor densidad mineral ósea y con menor índice de fracturas, respecto del placebo, 5 y 12 años después de interrumpida la terapia.

Los efectos favorables de la TRH se cuestionaron después de la publicación de la WHI y del Million Women Study; en estas investigaciones, el tratamiento se asoció con el aumento del riesgo de cáncer de mama, de eventos cardíacos y de accidente cerebrovascular; en cambio, 29 de 30 trabajos de casos y controles indicaron una reducción importante de los eventos cardiovasculares. De hecho, estos hallazgos motivaron que durante años la TRH se transformara en la opción de primera línea para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria, especialmente en los EE.UU.

En opinión del autor, el cuestionario aplicado en el Million Women Study hace muy compleja la interpretación de los resultados. Sin duda, añade, el trabajo sobrestimó el riesgo de cáncer de mama. Por su parte, la WHI abarcó pacientes asintomáticas con una edad errónea ya que el 22% comenzó el tratamiento después de los 70 años. La dosis fue incorrecta y las conclusiones tampoco fueron adecuadas. Los preparados utilizados (aunque ya no están disponibles) fueron muy eficaces en las mujeres de menos de 60 años, con pocos eventos cardiovasculares, con sólo un aumento muy leve del riesgo de cáncer de mama y con una reducción significativa del riesgo de fracturas de cadera y de columna, de cáncer colorrectal y de la mortalidad.

Varios trabajos han sugerido que el incremento del riesgo de cáncer de mama obedece al componente progestacional de la TRH. De hecho, en el grupo de la WHI que sólo recibió estrógenos se constató una disminución sustancial del riesgo de cáncer de mama, de eventos cardíacos y de la mortalidad. En conjunto, no parecen existir contraindicaciones para el uso de estrógenos para la prevención y el tratamiento de la OP en las mujeres de menos de 60 años; según el especialista, las organizaciones responsables deberían revisar las recomendaciones vigentes.

Los estrógenos podrían representar la terapia de primera línea para las pacientes de menos de 60 años. Los bisfosfonatos -que no están exentos de efectos adversos- deberían reservarse para las mujeres que tienen contraindicaciones para el uso de estrógenos o que no responden a esta forma de terapia. Se estima que alrededor del 25% de las mujeres tratadas con bisfosfonatos no presenta aumento de la densidad mineral ósea; este fenómeno es muy infrecuente en las pacientes tratadas con estrógenos.

El rechazo de los estrógenos en las mujeres de menos de 60 años no es una conducta adecuada; más aun, el efecto protrombótico de las progestinas y de los estrógenos administrados por vía oral no se observa cuando se utiliza estradiol por vía transdérmica. Posiblemente en un futuro esta opción de terapia también sea de ayuda para las mujeres de más edad, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología