Evalúan las Técnicas Endovasculares de Tratamiento del Aneurisma de Aorta Abdominal

• AUTOR: Collin N, Haslam E, Horrocks M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: A Review of Endovascular Management of Abdominal Aortic Aneurysm
• CITA: British Journal of Hospital Medicine 70(3):146-150, Mar 2009
• MICRO: Los procedimientos endovasculares constituyen una forma viable de tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal de al menos 5.5 cm de diámetro. La técnica parece más apropiada en pacientes ancianos, si bien no se han demostrado beneficios en la supervivencia a largo plazo.

Introducción

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) se define como el agrandamiento localizado del diámetro de esta arteria que supera el 50% del valor normal, lo que en la práctica cotidiana equivale a un diámetro aórtico > 3 cm. Hasta el momento, el tratamiento consiste en la resolución quirúrgica mediante la apertura del aneurisma y la inserción de una prótesis de politetrafluoroetileno en la luz vascular. Esta técnica se asocia con una mortalidad perioperatoria estimada entre el 1.8% y 10%, que resulta menor en comparación con los procedimientos quirúrgicos disponibles con anterioridad. Además, en la actualidad se emplean tratamientos con prótesis endovasculares (stents) que se implantan en la luz del aneurisma por medio del cateterismo de la arteria femoral. El tratamiento endovascular se relaciona con la disminución de la mortalidad periquirúrgica y la duración de la internación, si bien esta terapia no puede realizarse en todos los casos, mientras que la durabilidad a largo plazo aún es incierta.

En este artículo, los autores se propusieron efectuar una revisión acerca de los AAA, así como del riesgo de ruptura y las indicaciones de tratamiento, el diagnóstico por imágenes y la comparación entre la terapia endovascular y la cirugía convencional.

El AAA y la reparación quirúrgica

El AAA constituye un proceso degenerativo de la pared aórtica que se asocia con variables como el sexo masculino, el envejecimiento, el tabaquismo, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. Se estima que la prevalencia de los AAA es del 6% en los varones de más de 80 años; asimismo, se describe una mayor probabilidad de este trastorno en los familiares de primer orden de los sujetos afectados.

La mayor parte de los casos son asintomáticos y se detectan ya sea por el hallazgo de una masa pulsátil en un examen físico de rutina o bien en forma incidental en un estudio por imágenes. El riesgo de ruptura se relaciona con el tamaño del aneurisma y aumenta cuando el diámetro supera los 5 cm, con un incremento del 50% anual en las lesiones mayores de 8 cm. Otros parámetros que se asocian con mayor riesgo de ruptura incluyen la tasa de crecimiento, la hipertensión arterial no controlada y algunos criterios morfológicos.

La ruptura desencadena una hemorragia rápida que provoca la muerte antes de la consulta hospitalaria en al menos los dos tercios de los casos. Asimismo, la mortalidad de los pacientes que logran operarse se estima en un 50% dentro de los primeros 30 días, por lo que la mortalidad global de la ruptura de un AAA supera el 80%.

El tratamiento quirúrgico electivo es la alternativa terapéutica de primera línea en la mayor parte de los centros, con una mortalidad asociada de entre el 2% y 10%. Esta estrategia se propone cuando el AAA alcanza los 5.5 cm de diámetro. Si bien se ha sugerido la resolución preventiva de aneurismas más pequeños en individuos más jóvenes, no se han demostrado beneficios en la supervivencia relacionados con esta estrategia.

Como contrapartida, el tratamiento endovascular electivo de los AAA implica la inserción de un stent en la luz aórtica con el objetivo de excluir el aneurisma de la circulación. Estas prótesis están conformadas por acero inoxidable o nitinol (una aleación de titanio) y se encuentran recubiertas por dacrón. La forma de estos stents permite su fijación en la porción infrarrenal de la aorta para recubrir el segmento afectado por el aneurisma. Aunque se trata de un procedimiento de mínima invasividad, esta técnica puede requerir la manipulación quirúrgica de las arterias femorales.

Evaluación y elección de los pacientes

Se recomienda el control de los AAA pequeños mediante la realización anual o semestral de ecografía en los sujetos con lesiones de 3 a 4 cm o de 4 a 5 cm, respectivamente. Sin embargo, en presencia de un aneurisma de 5 cm de diámetro se sugiere la realización de una angiografía por tomografía computarizada para determinar tanto la morfología del AAA como la viabilidad de un probable tratamiento endovascular. Se estima que el 60% de los aneurismas puede resolverse con esta técnica quirúrgica; entre las contraindicaciones se menciona la extensión de la lesión por encima de las arterias renales, un ángulo inapropiado del cuello del aneurisma y la existencia de un importante grado de tortuosidad, estenosis o enfermedad oclusiva de las arterias ilíacas. La edad relativamente joven es una contraindicación relativa debido a los escasos datos relacionados con la durabilidad de estas endoprótesis a largo plazo.

Información clínica y costos

El AAA es una manifestación de la aterosclerosis sistémica que se asocia con mayor riesgo de enfermedad coronaria, disfunción vascular renal, hipertensión y accidente cerebrovascular. El tratamiento endovascular constituye una alternativa terapéutica interesante en este grupo poblacional debido a su menor invasividad. En diferentes estudios aleatorizados, como los ensayos DREAM (n = 351) y EVAR-1 (n = 1 082), se observó que el tratamiento endovascular se asoció con menores índices de mortalidad dentro de los primeros 30 días. Sin embargo, la mortalidad por todas las causas después de 2 o 4 años resulta similar para el tratamiento endovascular y para la cirugía convencional. No obstante, en ambos estudios se verificó un menor índice de mortalidad relacionado con el AAA en los sujetos tratados por vía endovascular, con diferencias significativas sólo en los participantes del estudio EVAR-1. De todos modos, la tasa de complicaciones fue más elevada entre los individuos que recibieron tratamiento endovascular (17.6 casos cada 100 personas al año, en comparación con 3.3 eventos por cada 100 pacientes al año en la cirugía convencional). En este sentido, los autores estiman que el alto índice de reintervenciones descrito en los estudios EVAR-1 y EUROSTAR puede atribuirse a la indicación excesiva del tratamiento endovascular.

Por otra parte, se ha establecido una correlación entre el tamaño del AAA y el riesgo de ruptura. En las normas de diferentes sociedades científicas se propone la cirugía electiva en los pacientes con aneurismas asintomáticos de 5.5 cm. No se dispone de estudios de diseño adecuado en los que se compare la mortalidad por todas las causas de los tratamientos quirúrgicos con la mejor terapia no quirúrgica en individuos relativamente sanos con AAA. Por lo tanto, los expertos manifiestan que la recomendación del tratamiento quirúrgico preventivo de los aneurismas asintomáticos no se fundamenta en un nivel 1 de evidencia.

En otro orden, señalan que el tratamiento endovascular se asocia con mayores costos que la cirugía convencional, si bien el uso de stents se relaciona con una internación más breve y con menor probabilidad de permanencia en la unidad de cuidados intensivos. En relación con el seguimiento, en los protocolos actuales se propone la realización de una tomografía computarizada anual. El agrandamiento del saco del aneurisma de cualquier etiología representa el factor predictor más relacionado con peor pronóstico.

De esta manera, de acuerdo con las normas del National Institute for Health and Clinical Excellence de 2009, la cirugía endovascular electiva de los AAA representa una terapia adecuada para el sistema de salud del Reino Unido, en términos de eficacia clínica y financiera. Asimismo, como consecuencia de los avances tecnológicos, se han producido nuevos stents más flexibles, entre los que se destacan las endoprótesis fenestradas y ramificadas que permiten mantener la circulación de las arterias viscerales y de las ilíacas internas. Estos nuevos dispositivos se asocian con el incremento de los costos y de la complejidad técnica del procedimiento.

Por otra parte, la extrapolación de la menor mortalidad a corto plazo de la resolución electiva de un AAA al contexto de la ruptura aguda representa una alternativa promisoria. En algunos ensayos, la tasa de mortalidad de la cirugía endovascular en los primeros 30 días de una ruptura aneurismática varía entre el 6% y el 27%, en comparación con índices del 50% para la cirugía convencional.

Conclusiones

Los procedimientos endovasculares constituyen una forma viable de tratamiento de los AAA en sujetos con lesiones de al menos 5.5 cm de diámetro. Esta técnica parece más apropiada en pacientes de mayor edad, si bien no se han demostrado beneficios en el índice de supervivencia a largo plazo. Los autores concluyen que la decisión de efectuar un tratamiento y la elección del procedimiento deben llevarse a cabo de común acuerdo con el paciente después de la discusión de los riesgos y los beneficios.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Cirugía