La Cardioplejía Normotérmica Mejora el Índice Cardíaco Posoperatorio en Cirugía Cardiovascular

• AUTOR : Fan Y, Zhang A, Hetzer R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Warm Versus Cold Cardioplegia for Heart Surgery: A Meta Analysis
• CITA : European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 37(4):912-919, Abr 2010
• MICRO : Se compararon los beneficios y los efectos adversos de dos técnicas de preservación miocárdica intraoperatoria. Si bien los dos métodos son seguros y eficaces, la cardioplejía normotérmica está asociada a una mejor función hemodinámica posoperatoria y a un menor daño tisular.

Introducción

En cirugía cardiovascular, la protección miocárdica intraoperatoria (PMI) permite preservar la función miocárdica posoperatoria al disminuir el consumo de oxígeno. Además, paraliza el corazón y disminuye el sangrado durante la cirugía, lo que facilita la realización de maniobras quirúrgicas. El daño miocárdico perioperatorio es la principal causa de morbimortalidad de esta cirugía. Han surgido muchos avances en cuanto a las técnicas de la PMI; sin embargo, sigue habiendo numerosos interrogantes acerca de las diferentes modalidades. Inicialmente, desde la década de los cincuenta, la cardioplejía hipotérmica (CH) con cristaloides fue la piedra angular de la cirugía cardíaca. Si bien disminuye el riesgo de daño miocárdico, también inhibe enzimas necesarias para la recuperación metabólica y funcional tras la intervención. En la década de los setenta, se introdujeron la cardioplejía sanguínea normotérmica (CSN) y las técnicas combinadas. Desde entonces, se han efectuado muchísimos estudios aleatorizados para comparar la CH con la CSN, pero los resultados continúan siendo poco concluyentes. El objetivo de este metanálisis fue revisar los beneficios y los efectos adversos de ambas técnicas.

Métodos

Se realizó una búsqueda de artículos publicados en inglés en distintas bases de datos entre 1966 y marzo de 2009 con las palabras clave «cardioplejía» y «ensayo controlado aleatorizado». Por un lado, los criterios de inclusión fueron: estudios aleatorizados comparativos entre sujetos adultos que cotejaran la CH y la CSN en distintos momentos e informaran alguno de los resultados evaluados en este análisis. Por otro lado, se excluyó todo trabajo que haya sido llevado a cabo entre trasplantados y cuya técnica aplicada haya incorporado la cardioplejía hemática caliente. Los datos se volcaron en fichas especialmente diseñadas, y se analizó la calidad de los ensayos seleccionados mediante el sistema de puntuación de Jadad. Se utilizaron las pruebas de la I² y de la chi al cuadrado de Cochrane para evaluar la heterogeneidad entre los estudios, y luego se determinaron el riesgo relativo para las variables dicotómicas, la diferencia media ponderada para las variables continuas y los intervalos de confianza para los dos tipos de variables. Los autores efectuaron distintos análisis de sensibilidad y metarregresión para establecer diferencias clínicas importantes entre los trabajos en estudio que pudieran afectar los resultados, y finalmente estimaron el sesgo de publicación mediante la prueba de regresión ponderada de Egger.

Resultados

De los artículos revisados, 41 trabajos publicados entre 1992 y 2005 reunieron los criterios de inclusión y exclusión descriptos, lo que comprende un total de 5 879 pacientes, de los cuales 2 944 fueron intervenidos con CSN y el resto con CH (2 007 con sangre, y 928 con cristaloides). La mayoría de los estudios incorporaron pequeñas muestras, y sólo dos incluyeron más de 1 000 pacientes. Por lo general, los métodos de aleatorización empleados quedaron poco claros o fueron insuficientes, y no siempre se especificó si tanto los pacientes como los investigadores desconocían las variables en estudio. La puntuación de Jadad osciló entre 4 y 7 puntos. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los índice de mortalidad perioperatoria, infarto de miocardio, síndrome de bajo gasto cardíaco posoperatorio, uso posquirúrgico del balón de contrapulsación aórtica, fibrilación auricular y accidente cerebrovascular. Sin embargo, la CSN estuvo asociada en forma estadísticamente significativa a un mayor índice cardíaco posoperatorio (p < 0.00001), a menores concentraciones de troponina cardíaca el día de la cirugía, al día siguiente y en su valor máximo (p = 0.006, p = 0.11, y p = 0.006, respectivamente) y de creatinacinasa MB posquirúrgica (p = 0.002).

Discusión

A pesar de que la CH intermitente ha aportado excelentes resultados en cirugía cardíaca, la hipotermia está asociada a isquemia y a una recuperación lenta de la función y metabolismo miocárdicos tras la intervención. El postulado de que la CSN podría mejorar la función miocárdica posoperatoria motivó la adopción de esta técnica, que se ha estado implementando desde la década de los noventa. Los autores no hallaron diferencias significativas entre la CH y la CSN en cuanto a la incidencia de complicaciones clínicas. Se ha considerado que la determinación de los niveles de isoenzimas miocárdicas son los marcadores ideales para evaluar la eficiencia de las técnicas de PMI. En este trabajo, los investigadores comprobaron que los pacientes operados con CSN registraron menores concentraciones de enzimas circulantes que los intervenidos por CH, lo que podría indicar un menor daño miocárdico.

Sin embargo, advierten que, en primer lugar, fueron pocos los ensayos controlados aleatorizados en estudio en los que se especificaron en forma clara y contundente los métodos de distribución al azar y de cegado. En segundo lugar, hubo muchos factores potenciales de confusión, tales como, las distintas técnicas para la perfusión de la solución cardiopléjica, su volumen y el tipo de cirugía, entre otros, aun cuando los trabajos seleccionados no registraron una heterogeneidad estadísticamente significativa. En tercer lugar, dada la naturaleza intrínseca de un metanálisis, surgen diferencias en cuanto a las definiciones de IM y de síndrome de bajo gasto cardíaco posoperatorio en los distintos estudios seleccionados, lo cual probablemente haya generado cierto grado de sesgo. No obstante, cabe señalar que es posible que el número de pacientes y la distribución al azar hayan reducido este sesgo. En cuarto lugar, no fue factible evaluar los resultados a largo plazo debido a la ausencia de un seguimiento posoperatorio. Y por último, los estudios seleccionados fueron publicados en un período de 13 años, durante el cual han surgido muchísimos avances en cuanto a las técnicas quirúrgicas y anestésicas. Además, los autores agregan que hallaron muy pocos ensayos controlados y aleatorizados que emplearan ambas técnicas en combinación y, por lo tanto, no fueron incluidos para evitar cualquier distorsión en los resultados.

Conclusiones

Si bien la CH y la CSN no registraron diferencias significativas con respecto al riesgo de muerte perioperatoria, infarto de miocardio, ACV, síndrome de bajo gasto cardíaco posoperatorio, uso del balón de contrapulsación aórtica y fibrilación auricular, se informó un mayor índice cardíaco y una menor liberación de enzimas tras la intervención con CSN. A pesar de las limitaciones del trabajo, estos resultados indican que ambas técnicas son medios seguros y eficaces de protección miocárdica y que la CSN estuvo asociada a una mejor función hemodinámica y menor riesgo de daño miocárdico.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía