Evalúan y Comparan la Duración del Efecto de Distintas Fórmulas Comerciales de Toxina Botulínica en los Tratamientos Estéticos

• AUTOR : Flynn T
• TITULO ORIGINAL : Botulinum Toxin: Examining Duration of Effect in Facial Aesthetic Applications
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 11(3):183-199, 2010
• MICRO : La duración del efecto de la toxina botulínica en los tratamientos estéticos es variable; depende del área tratada, las diferencias en la población de pacientes, y las fórmulas, la dosis y los criterios de valoración empleados para medir la duración.

Introducción

La medicina estética difiere de otras especialidades médicas porque la mayoría de los procedimientos y productos que utiliza no están dirigidos a resolver patologías o necesidades médicas. Sin embargo, mejoran la imagen y la autopercepción del individuo y promueven el bienestar psicológico y psicosocial.

La medida que refleja en mayor grado el éxito de estos procedimientos es la satisfacción del paciente, sobre la que pueden influir las expectativas, la visión personal de su imagen, la eficacia y la duración del efecto de la intervención, y las posibles reacciones adversas. Los estudios que evalúan el grado de satisfacción no suelen tener en cuenta estos factores, sino que se centran en la conformidad del paciente o el grado de satisfacción alcanzado. No obstante, el examen de todos estos factores permite determinar la rentabilidad de los procedimientos. En este contexto, la duración del efecto es una variable importante al evaluar el grado de satisfacción de los procedimientos que tienen un efecto transitorio, como los tratamientos con neurotoxinas botulínicas.

Tipos de toxinas botulínicas: diferencias y semejanzas

Se comercializan distintas fórmulas de la neurotoxina botulínica (NTBO). La Food and Drug Administration de los Estados Unidos aprobó el uso de dos fórmulas de la NTBO de tipo A para el tratamiento del área del entrecejo: Botox® y Dysport®.

Otro serotipo es la NTBO de tipo B, aprobada para distintas indicaciones terapéuticas en los Estados Unidos y otros países, que se comercializan con el nombre de Myobloc® o Neurobloc®. A medida que aumenta el número de fórmulas comerciales es importante que los profesionales reconozcan las similitudes y diferencias entre las distintas presentaciones para alcanzar buenos resultados y cumplir con las expectativas de los pacientes.

A pesar de las similitudes en los mecanismos de acción, los distintos serotipos derivan de distintas cepas de Clostridium botulinum y varían en diferentes aspectos. Incluso las fórmulas pertenecientes a un mismo serotipo (por ejemplo, el tipo A) presentan diferencias que hacen que sus prospectos no sean intercambiables. Todos estos serotipos inhiben la liberación de acetilcolina en las terminaciones de los nervios periféricos, pero difieren en su tamaño molecular, la presencia o ausencia de proteínas complejas y la especificidad de su mecanismo de acción. Por ejemplo, la NTBO A y la NTBO B se unen con diferentes componentes sinápticos. La primera escinde una proteína asociada al sinaptosoma (SNAP -25) y la segunda, a la sinaptobrevina. Estas diferencias podrían explicar los resultados clínicos.

Las presentaciones comerciales también difieren en el contenido proteico, el pH y otras características, básicamente por las diferencias en los procesos de purificación y elaboración. La información proveniente de distintas investigaciones preclínicas y clínicas indica que en los distintos serotipos y fórmulas, la potencia y la tendencia a la difusión desde el sitio de inyección podrían ser diferentes. Actualmente la dosis para determinado tipo de aplicación es específica para cada producto.

Duración del efecto de la neurotoxina botulínica y su medición

Los estudios básicos proponen que la duración del bloqueo neuromuscular difiere entre los distintos serotipos, pero hasta el momento no se los comparó clínicamente. En distintos ensayos clínicos la duración del efecto se examinó de manera directa e indirecta.

Para la comprensión de los datos es importante reconocer los distintos métodos de medición y la influencia de otras variables. Por ejemplo, la duración se puede obtener a partir de la comparación de las tasas de respuesta (que se define por la proporción de pacientes que logran reducir la gravedad de las arrugas) dentro de un período específico o la tasa de recurrencias. También se puede estimar por la longitud del intervalo entre aplicaciones, aunque en estos casos se deben controlar las variables de confusión (costo y conveniencia). La duración del efecto también puede variar con la repetición del tratamiento.

Duración del efecto de la toxina botulínica según los estudios publicados

Para determinar las diferencias en la duración del efecto de los distintos tipos de NTBO en los procedimientos estéticos y cuáles son los factores que pueden modificarlo, se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura científica. En noviembre de 2007 se efectuó la búsqueda de artículos en las base de datos MEDLINE. Durante el análisis la atención se centró en los ensayos que evaluaron la NTBO en procedimientos estéticos, aunque también se examinaron los que se realizaron con fines terapéuticos (blefarospasmo, espasmo hemifacial), para obtener información adicional acerca de la duración del efecto.

Para ser incluidos en el análisis, los trabajos debían especificar el método empleado para evaluar la eficacia en distintos períodos. La eficacia debía ser evaluada teniendo en cuenta la tasa de respuesta, el puntaje promedio que evalúa la gravedad en distintos momentos y la tasa de recurrencias. También se analizó la duración del efecto en reposo y en la presión máxima de contracción voluntaria.

La búsqueda inicial arrojó 164 artículos, 35 de los cuales se incluyeron en el análisis. Debido a la heterogeneidad en el diseño de los artículos, las dosis y fórmulas empleadas y el método para evaluar la duración del efecto, se decidió presentar el análisis según la zona facial donde se aplicó el tratamiento.

Estudios publicados sobre la duración del tratamiento en el entrecejo

La mayoría de los estudios para evaluar la duración del efecto en la zona del entrecejo se llevaron a cabo con Botox® (fórmula comercial de la NTBO A). Para estimar la duración se tomaron en cuenta distintos criterios de valoración, lo cual dificultó la comparación de las distintas investigaciones.

Tres de los estudios realizados con esta fórmula comercial demostraron que el promedio de la duración del efecto fue de 18.05 semanas y la mediana, de 19.65 semanas (duración aproximada 4.5 meses). Si bien no se pudo establecer una asociación significativa entre el aumento de la dosis y la duración del efecto, se observó una tendencia hacia esta asociación. Los datos analizados sugieren que cuando se realiza el tratamiento de las líneas del entrecejo con Botox® los resultados duran entre 4 y 5 meses.

Tres ensayos emplearon la tasa de recurrencia para medir la duración del tratamiento. El primero comparó distintas dosis de Botox® (10, 20, 30 y 40 U) en mujeres. Si bien no se observaron grandes diferencias en la duración del efecto con las distintas dosis (excepto con la de 10 U), osciló entre los 3 y 5 meses. El segundo evaluó distintas dosis de esta fórmula comercial en hombres y se obtuvieron resultados similares a los del estudio anterior. Por último, la investigación más reciente evaluó el efecto del volumen de dilución sobre esta fórmula en mujeres. La dosis de Botox® de mantuvo constante (en 30 U) y se detectó que, independientemente del volumen de dilución, la mayoría experimentó una recurrencia en las líneas del entrecejo a las 24 semanas (la evaluación la realizó un observador entrenado, en reposo y al fruncir el ceño con la máxima intensidad).

Otras medidas empleadas por otros dos estudios para examinar la eficacia de este tratamiento fueron los cambios en el puntaje de la Facial Wrinkle Scale (FWS) desde el inicio y la tasa de respuesta (proporción de sujetos que pasó de un puntaje del FWS moderado a grave a un puntaje nulo o leve). El período de evaluación de estos estudios fue suficientemente largo como para sacar conclusiones acerca de la duración del efecto. En estas investigaciones los puntajes de la FWS se mantuvieron en valores < 2 (severidad moderada) a los 120 días y se observaron diferencias significativas entre el grupo tratado y el grupo placebo. Además de un período a doble ciego, estos ensayos incluyeron una fase abierta de 8 meses de duración. Al inicio de esta fase los pacientes con líneas del entrecejo de gravedad leve o mayor recibieron una dosis de 20 U de Botox® que se repitió a los 4 meses. Esto permitió estudiar el efecto de la repetición del tratamiento. La tasa de respuesta al fruncir el ceño al máximo fue significativamente mayor a los 30, 60 y 90 días posteriores a la tercera inyección que después de la primera inyección. Luego de la tercera aplicación esta tasa fue del 80.2% a los 30 días y se observaron resultados similares durante el reposo.

Al tener en cuenta la evaluación de los pacientes se detectó que esta coincidía en gran medida con la de los observadores entrenados y que la mejoría en la tasa de respuesta fue progresiva con la repetición del tratamiento. Un estudio previo demostró que el intervalo entre la aplicación de la toxina se incrementó con la repetición de las aplicaciones (por ejemplo, en un paciente el lapso transcurrido antes de una nueva aplicación fue de 11 meses después de la sexta inyección).

Asimismo, un estudio abierto que evaluó el grado de satisfacción de los pacientes mediante el Facial Lines Treatment Satisfaction Questionnaire (FLTS) (como medida primaria de la eficacia de la terapéutica) halló que la proporción de pacientes que se mostraron satisfechos fue alta y que se mantuvo en el 86% a los 120 días de la aplicación. Estos hallazgos sugieren que la apreciación de la eficacia del tratamiento coincide con la evaluación objetiva de los observadores entrenados y que una proporción importante se mostró satisfecha con los resultados a los 4 meses de la aplicación.

Comparación del efecto de las distintas fórmulas comerciales

Un estudio clínico aleatorizado y controlado comparó la aplicación de 20 U de Botox® en la zona del entrecejo con la de 50 U de Dysport ® en la misma región. En este estudio, que incluyó a 62 pacientes, la duración del efecto con ambas fórmulas alcanzó su punto máximo a las 8 semanas de la aplicación. En la semana 16 posterior a la inyección, 53% de los tratados con Botox® y 28% de los tratados con Dysport ® mantuvieron la mejoría observada a las 8 semanas. Asimismo, en el 23% de los pacientes del primer grupo se observó la recurrencia de las líneas del entrecejo en la semana 16 y en el grupo tratado con Dysport ® este porcentaje fue del 40%. El grado de satisfacción de los pacientes fue mayor en los sujetos tratados con Botox® y entre ambos grupos se observaron diferencias significativas al alcanzar la semana 12 posterior a la aplicación.

En un estudio piloto que comparó la duración del efecto del Botox® con el del Myobloc® (una fórmula de la NTBO tipo B), el inicio del efecto fue más rápido con el segundo, aunque la duración fue mayor con el primero. La duración del efecto con 20 U de Botox® fue de 16 semanas, en comparación con 6 a 8 semanas con Myobloc® en dosis de 1 000 U o 10 a 12 semanas en dosis de 2 000 U.

Al comparar las tres fórmulas comerciales, la correlación entre la dosis y la duración del tratamiento es más evidente con Myobloc®. Por ejemplo, distintas investigaciones detectaron que con dosis bajas (400-800 U) la duración del efecto fue menor a las 8 semanas; en cambio, con dosis de 1 800 U el promedio de la duración del efecto fue de 8 semanas; con las dosis más altas (2 400 o 3 000 U) la respuesta al tratamiento superó las 8 semanas. En los pacientes refractarios a la terapéutica con NTBO tipo A, la dosis de 2 500 U de Myobloc® provoca un efecto máximo al mes de la aplicación, que se reduce un 50% en los 2 meses siguientes y se pierde por completo a los 4 meses.

Duración del efecto del tratamiento sobre las patas de gallo

La información proveniente de distintos estudios indica que el efecto del tratamiento con Botox® en la zona de las patas de gallo dura 4 meses cuando se emplean dosis importantes del producto. Un estudio que comparó diferentes dosis constató que el período promedio para retornar al estadio inicial de las patas de gallo luego de la aplicación fue de 36 días con dosis de 3 U, de 92 días con dosis de 6 U, de 120 días con dosis de 12 U y de 112 con dosis de 18 U. Esto demuestra que existe una tendencia a que la duración del efecto aumenta con dosis crecientes; sin embargo, el diseño de estos estudios no permitió evaluar las diferencias entre los grupos que recibieron distintas dosis.

Con Myobloc® la duración del efecto fue mayor con dosis altas y al compararlo con Botox® se observó que el comienzo del efecto fue más rápido con el primero, mientras que la duración del efecto fue mayor con el segundo producto (duración con Botox®: 12.7 semanas; duración con Myobloc®: 6.4 semanas).

Duración del efecto del tratamiento sobre otras áreas faciales

La mayoría de los estudios que evaluaron los efectos de la NTBO en las áreas superiores de la cara se realizaron con Botox®. Se comprobó que el efecto sobre la frente duraba entre 3 y 4 meses.

Una investigación retrospectiva con Dysport® detectó que el tiempo promedio para una nueva aplicación del producto en la frente varió entre 5.9 y 6.5 meses. Con Myobloc® la duración del tratamiento en esta área se ubicó entre 8 y 12 semanas.

En las arrugas de la piel la mayoría de las investigaciones evaluaron el efecto del Botox® y observaron la máxima respuesta al tratamiento a las 4 semanas.

En distintas zonas de la cara se compararon los tratamientos con Botox® (5-20 U) y Dysport® (20- 80 U) y se constató que el número de efectos adversos fue mayor con el segundo tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes fueron lagoftalmos, hormigueo e hinchazón de los párpados. Al evaluar estos productos en el tratamiento de la hiperhidrosis palmar se detectó que la reducción del área de sudoración fue mayor con Dysport® como también el número de efectos adversos.

Discusión

La mayoría de los estudios acerca de la duración del efecto de la NTBO en tratamientos estéticos se realizaron con la fórmula Botox® y la mayoría evaluó el efecto en la zona del entrecejo.

Sobre la base de los hallazgos los autores concluyen señalando que la duración del efecto es variable y que depende del área tratada, las diferencias en la población de pacientes, y la fórmula, la dosis y los criterios de valoración empleados para medirlos. No obstante, la relación dosis-duración encontrada no fue robusta y se requieren nuevos estudios clínicos para confirmarla. También los datos señalan que los tratamientos con Botox® y Dysport® presentan un duración de efecto similar, aunque según las evaluaciones efectuadas por los pacientes y los médicos la del primero aparenta ser mayor.

Con otros serotipos de la NTBO, como el tipo B, se espera que el efecto sea diferente debido a que el perfil bioquímico es distinto y esto quedó confirmado al observar que la duración del efecto del Myobloc® (cercana a las 8 semanas) es menor que la del Botox®. Con este serotipo el comienzo del efecto es más rápido pero la duración es más corta. La duración en estos casos estaría relacionada con el comienzo de acción y con la dosis, por lo que se requieren nuevas investigaciones que evalúen un intervalo más amplio de dosis en un mismo ensayo clínico.

La duración del efecto del tratamiento con Botox® en las líneas del entrecejo fue de 4.5 meses aproximadamente. En otras áreas de la cara la información es más limitada, aunque la duración sería de 3 a 4 meses y menor con Myobloc®. Al tomar en cuenta la tasa de recaída se constató que en los hombres la duración del efecto (4 a 6 meses) del Botox® sobre las líneas del entrecejo aparenta ser mayor que en las mujeres.

Los tratamientos repetidos pueden aumentar la tasa de respuesta y la duración del efecto. Las razones de estos resultados se desconocen, aunque podrían ser consecuencia de la recuperación incompleta de la función neuronal entre las distintas aplicaciones. Además, es posible que con el tratamiento los pacientes usen los músculos faciales de manera distinta y esto también podría influir en este hallazgo.

Conclusión

La duración del efecto de la toxina botulínica en los tratamientos estéticos depende del área tratada, la dosis y la fórmula empleada y se podría prolongar con la reiteración de las aplicaciones.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica