Causas de Abortos Recurrentes, Pérdidas Fetales y Preeclampsia Grave

• AUTOR : Figuero Filho E, Marcon de Oliveira V
• TITULO ORIGINAL : Associação entre Abortamentos Recorrentes, Perdas Fetais, Pré-Eclâmpsia Grave e Trombofilias Hereditárias e Anticorpos Antifosfolípides em Mulheres do Brasil Central
• CITA : Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 29(11):561-567, Nov 2007
• MICRO : Estudio observacional en 48 gestantes con abortos recurrentes, pérdidas fetales y preeclampsia en quienes se investigó la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y trombofilias hereditarias.

Introducción

Durante la gestación la unidad uteroplacentaria inicia y modula la interacción entre el endotelio vascular materno, las células inmunocompetentes y los determinantes antigénicos presentes en la superficie del trofoblasto, regulando el proceso de adhesión, activación y migración celular.

La circulación placentaria es asegurada por cambios en las arterias espiraladas y por la hipercoagulabilidad gestacional. Así, hay elevación de los factores procoagulantes y reducción de los factores anticoagulantes y de la fibrinólisis, con inducción de hipercoagulabilidad secundaria.

El síndrome antifosfolípido (SAF) se caracteriza por trombosis arterial o venosa, abortos recurrentes y trombocitopenia asociados a la evidencia em estudios de laboratorio de anticuerpos antifosfolípidos. Estos incluyen inmunoglobulinas autoinmunes (IgG e IgM) que reconocen y se unen a complejos de proteínas plasmáticas asociadas a fosfolípidos de membrana. Las dos principales proteínas plasmáticas que funcionan como blancos antigénicos son la beta2-glicoproteína I y la protrombina (factor II de la coagulación). Otras proteínas pueden formar complejo blanco de los anticuerpos antifosfolípidos: apolipoproteína H, proteína C, proteína S, anexina V, factor X, cininógeno de alto peso molecular, factor XI y el componente proteico del heparán sulfato.

Las complicaciones obstétricas asociadas al SAF incluyen abortos recurrentes, preeclampsia temprana y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).

Las trombofilias son trastornos hemostáticos, con tendencia al incremento de la frecuencia de procesos tromboembólicos, y se clasifican en hereditarias y adquiridas. La mayoría de las trombifilias cursan de manera asintomática. Así, la presencia de trombofilias aumenta el estado de hipercoagulabilidad del embarazo, causando trombosis en la vascularización placentaria y, por ende, complicaciones obstétricas. Entre las trombofilias hereditarias se incluyen las deficiencias de antitrombina, proteína C y S, mutaciones genéticas del factor V de Leiden, gen G20210A de la protrombina y el gen C677T. Las trombofilias adquiridas más comunes se deben a los anticuerpos antifosfolípidos que incluyen el anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipina. La resistencia a la proteína C activada y la hiperhomocisteinemia son trombofilias derivadas de la combinación de factores hereditarios y adquiridos.

Existen divergencias respecto de las causas de los abortos a repetición y en la actualidad no se pueden dilucidar más de la mitad de los casos. Entre las causas sugeridas se encuentran las alteraciones cromosómicas (aneuploidías que involucran los cromosomas 13, 16, 18, 21, 22, x e y), anomalías uterinas, trastornos endocrinos y los estados protrombóticos (trombofilias autoinmunes y de origen genético).

El presente estudio tuvo como objetivo averiguar la asociación entre los abortos recurrentes, las pérdidas fetales y la preeclampsia grave en embarazos previos y la presencia de trombofilias hereditarias (deficiencia de antitrombina, proteína C y proteína S, mutación del factor V e hiperhomocisteinemia) y trombofilias adquiridas (SAF) en pacientes embarazadas.

Métodos

Los autores llevaron a cabo un estudio observacional transversal con 48 embarazadas asistidas en el Ambulatorio de Embarazo de Alto Riesgo de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) en el período de noviembre de 2006 hasta julio de 2007.

Las mujeres fueron divididas en dos grupos de estudio: grupo AB (de pérdidas fetales y abortos recurrentes) y grupo PE (preeclampsia grave).

En el grupo AB se incluyeron embarazadas con antecedente de abortos recurrentes, pérdidas fetales y/o mal pronóstico fetal (RCIU, nacimiento pretérmino < 36 semanas, y/o ingreso a la unidad de terapia intensiva neonatal por un lapso > 7 días) en embarazos anteriores.

Se definió aborto recurrente ante la comprobación de 2 o más abortos clínicamente reconocidos antes de la semana 20 del embarazo. Se consideró muerte fetal a toda pérdida fetal luego de la semana 20 de la gestación o con peso superior a 500 g.

En el grupo PE estaban las embarazadas con antecedente previo de preeclampsia grave. No se incluyeron en los grupos las embarazadas con antecedente concomitante de preeclampsia grave con muerte fetal en embarazo previo.

En las participantes de los grupos AB y PE se efectuó la pesquisa de anticuerpos antifosfolípidos con la determinación de anticardiolipina IgM e IgG, anticoagulante lúpico y anti-beta2-glicoproteína I. La presencia de trombofilias hereditarias se estableció con las determinaciones de proteína C y S de la coagulación, antitrombina, homocisteína y pesquisa de mutación Q506 del factor V (factor V Leiden).

Se consideraron con trombofilia todas las embarazadas con resultados compatibles con deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, deficiencia de antitrombina, hiperhomocisteinemia y mutación en el factor V de Leiden (heterocigoto u homocigoto afectado). Se consideraron portadoras de anticuerpos antifosfolípidos todas las pacientes con resultados positivos para anticardiolipina IgM/IgG, anticoagulante lúpico y/o anti-beta2-glicoproteína I.

Las variables paramétricas (edad y número de partos) se expresaron por la media ± desvío estándar (DE) y fueron comparadas con la prueba dela t de Student. Las variables no paramétricas se valoraron en tablas de contingencia de doble entrada con la prueba exacta de Fisher para las asociaciones. Se consideró significativo um valor de p < 0.05. Resultados De las 48 embarazadas incluidas, 31 (65%) pertenecían al grupo AB y 17 (35%) al grupo PE. En el primer grupo el promedio de edad de las gestantes fue de 29.3 ± 1.1 años con una media de embarazos de 3.2 ± 0.3 y um promedio de pérdidas fetales de 1.2 ± 0.3. En el grupo PE el promedio de edad de las gestantes fue de 29.3 ± 1.3 años con un promedio de embarazos de 2.5 ± 0.3. No se observaron diferencias estadísticamente significativas (p > 0.05) en la edad materna y el número medio de embarazos entre ambos grupos.

La pesquisa de trombofilias hereditarias en las embarazadas del grupo AB dio resultado positivo en 27% de la muestra y en las del grupo PE en 4% de la muestra. Las trombofilias más prevalentes en el grupo AB fueron las deficiencias de proteína S (32%), antitrombina (16%) y proteína C (13%). En las embarazadas del grupo PE se observaron prevalencias similares (6%) para las deficiencias de proteína C, proteína S e hiperhomocisteinemia,

La búsqueda de anticuerpos antifosfolípidos en las embarazadas con antecedente de abortos recurrentes y pérdidas fetales demostró resultado positivo en 6 casos (13%), mientras que entre las embarazadas con antecedente de preeclampsia grave en el embarazo previo, la presencia de estos anticuerpos se detectó sólo en una (2%).

Discusión

Los abortos recurrentes ocurren en alrededor del 12% a 15% de los embarazos clínicamente diagnosticados y afectan a un 2% de la población en edad reproductiva. El riesgo de un nuevo episodio de aborto se ubica entre el 24% y el 29.6% en mujeres con historia de aborto anterior, entre 30% y 36.4% luego de tres casos y entre 40% y 50% luego de 4 episodios de aborto.

En este estudio, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos se detectó en 13% de las pacientes con antecedente de abortos recurrentes y pérdidas fetales, resultado inferior al informado en la literatura. En el grupo de pacientes PE se encontró um 2% de prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos, cifras similares a las informadas en la literatura, que varían entre 1.8% y 7%.

El presente estudio también mostró que, entre las trombofilias, la presencia de deficiencias de las proteínas C y S y antitrombina fue más frecuente en el grupo AB, y que existe una asociación significativa entre la presencia de factores trombogénicos y los malos antecedentes obstétricos en este grupo.

Durante el embarazo se produce un incremento en los niveles de algunos factores de la coagulación y, al mismo tiempo, una reducción en las concentraciones de las proteínas anticoagulantes y la fibrinólisis. Estos cambios tienen por objeto minimizar el riesgo de pérdidas de sangre, aumentando la presencia de fenómenos tromboembólicos, principalmente asociados a factores genéticos o circunstanciales.

Según un estudio reciente, en las pacientes con deficiencia de las proteínas C y S, los abortos recurrentes son ocasionados por las trombosis en la implantación placentaria. Esa hipótesis es avalada por este estudio frente al hallazgo de 32% de análisis positivos para la deficiencia de proteína S y 13% de positividad para la deficiencia de proteína C en las embarazadas con abortos recurrentes y pérdidas fetales (grupo AB). Se observó también, entre las pacientes del grupo AB una prevalencia del 16% de deficiencia de antitrombina.

Entre las embarazadas con antecedente de tromboembolismo venoso, se ha informado, en otro estudio similar, una mayor prevalencia de deficiencia de antitrombina (12%) en comparación con la presencia de mutación del factor V de Leiden (8%).

En el presente estudio, la positividad de hiperhomocisteinemia en pacientes con antecedentes de abortos recurrentes, pérdidas recurrentes y/o malo pronóstico fetal fue del 3%. Esa cifra puede considerarse baja comparada con datos de la literatura (27%).

El principal agente para el tratamiento de la hiperhomocisteinemia es el ácido fólico sólo o agregado a las vitaminas B12 y B6, lo que conduce a una reducción del 25% en los valores séricos de homocisteína cuando se utilizan 5 mg/día de ácido fólico.

La asociación de la mutación del factor V de Leiden con la preeclampsia grave es ampliamente discutida en la literatura; sin embargo, en la presente muestra no se observó la presencia de ningún caso positivo de esa mutación en el grupo de pacientes con antecedentes de preeclampsia en el embarazo previo.

Los autores concluyen que la identificación de las pacientes portadoras de trombofilias es importantes para la prevención de accidentes tromboembólicos. El presente estudio sugiere que dichas mujeres presentan durante el embarazo una asociación positiva con mayor prevalencia de complicaciones obstétricas y perinatales como abortos recurrentes y pérdidas fetales.

Estos datos sugieren la pesquisa rutinaria de trombofilias en pacientes con antecedentes de abortos recurrentes y pérdidas fetales en embarazos previos, y considera el tratamiento con heparina de bajo peso molecular en el embarazo actual, para evitar los efectos deletéreos de la asociación entre embarazo y trombofilias.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología