El Hierro por Vía Intravenosa u Oral es Igualmente Eficaz para Prevenir la Anemia durante el Embarazo

• AUTOR : Bencaiova G, von Mandach U, Zimmermann R
• TITULO ORIGINAL : Iron Prophylaxis in Pregnancy: Intravenous Route versus Oral Route
• CITA : European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 144(2):135-139, Jun 2009
• MICRO : El hierro por vía intravenosa u oral es igualmente eficaz para prevenir la anemia durante la gestación. Cuando se utiliza hierro por vía oral, la dosis debe ajustarse según los niveles de ferritina. Cuando se duda acerca de la adhesión a la terapia, la vía parenteral es la preferida.

 

Introducción

Alrededor del 90% de los casos de anemia durante la gestación obedece a la deficiencia de hierro en los glóbulos rojos, por depleción de los depósitos o por la ingesta inadecuada. La anemia -la complicación más frecuente durante el embarazo- se asocia con un aumento considerable de la morbilidad y con prolongación de la internación. En los países con programas deficientes para el control de las infecciones transmisibles por las transfusiones, la anemia conlleva un peligro aun más importante. Diversos estudios previos sugirieron que la concentración de hemoglobina por debajo de los 9.0 g/dl se relaciona con una evolución adversa materna y del neonato (nacimiento pretérmino y bajo peso al nacer).

Todavía se debate la profilaxis sistemática con hierro durante la gestación. La primera opción para la profilaxis de la anemia por deficiencia de hierro consiste en la administración de hierro por vía oral; esta forma de terapia es segura, eficaz y de bajo costo. Sin embargo, se asocia con efectos adversos digestivos considerables. Además, la absorción del hierro que se administra por vía oral puede no ser adecuada en las embarazadas con deficiencia de hierro. Más aun, incluso en las mujeres que presentan una respuesta adecuada al tratamiento con hierro por vía oral, se requieren varios meses para alcanzar los valores deseados de hemoglobina. En este artículo, los autores comparan la eficacia y la seguridad del hierro administrado por vía oral y por vía intravenosa.

Materiales y métodos

El estudio se llevó a cabo entre 2003 y 2005; tuvo un diseño abierto, aleatorizado y con un comparador activo. La investigación de fase IV se realizó en una única institución de Suiza. La finalidad del estudio fue comparar la eficacia y la seguridad del hierro sacarosa por vía intravenosa (2 o 3 dosis) y del sulfato de hierro por vía oral, diariamente, en la prevención de la anemia por deficiencia de hierro durante la gestación.

Se incluyeron mujeres sin anemia, entre las semanas 15 y 20 de embarazo (n = 260). El estudio se dividió en dos fases. En la primera de ellas, todas las mujeres aleatorizadas fueron tratadas según el protocolo original. Setenta y cinco de las 149 participantes recibieron dos dosis de 200 mg de hierro sacarosa por vía intravenosa durante la gestación y 74 fueron tratadas con 80 mg de sulfato ferroso diariamente. Cuando las primeras 60 participantes completaron la investigación se efectuó un análisis preliminar, cuyos resultados motivaron la profilaxis intravenosa con tres dosis de 200 mg de hierro sacarosa.

En la segunda fase de la investigación, 55 de 111 mujeres recibieron 3 dosis de 200 mg de hierro sacarosa por vía intravenosa y 56 fueron tratadas con sulfato ferroso por vía oral.

En 75 mujeres, los 200 mg de hierro sacarosa se administraron entre las semanas 21 y 24 y entre las semanas 28 y 32, mientras que en 55, el tratamiento se indicó entre las semanas 20 a 24, 28 a 32 y 35 a 37. Las participantes del segundo grupo (n = 130) recibieron tabletas orales con 80 mg diarios de sulfato ferroso, desde el momento del reclutamiento hasta el día del parto. Todas las participantes recibieron la misma cantidad de ácido fólico.

El parámetro primario de análisis fue el porcentaje de embarazadas con una concentración de hemoglobina antes del parto menor de 11 g/dl. Las pacientes que respondieron presentaron niveles de hemoglobina de 11.0 g/dl o mayores, mientras que las restantes se consideraron sin respuesta al tratamiento. La concentración de la ferritina antes del parto, los niveles de hemoglobina, la edad gestacional, el peso al nacer, la pérdida de sangre, las necesidades de transfusión, la necesidad de tratamiento para la anemia en el parto y después de él y la longitud de la internación después del nacimiento fueron variables secundarias de análisis.

Se reclutaron mujeres con niveles de hemoglobina de 10.5 g/dl o más altos, con embarazo de feto único. Se excluyeron las mujeres con niveles de ferritina de más de 100 µg/l, las que presentaban un volumen corpuscular medio de más de 100 fl, con un valor de hemoglobina menor de 10.5 g/dl y las pacientes con infección aguda o crónica, con trastornos hepáticos graves, enfermedades cardiovasculares graves, trastornos autoinmunitarios y trastornos psiquiátricos graves, entre otros criterios de exclusión. El análisis de eficacia se realizó en la población por intención de tratar. Se aplicó la prueba de Fisher o de chi cuadrado.

Resultados

El análisis final se realizó en 229 mujeres; no se registraron diferencias significativas entre los grupos en términos de las características clínicas, demográficas u obstétricas.

La probabilidad de éxito terapéutico tendió a ser mayor en el grupo asignado al hierro por vía intravenosa (hemoglobina de 11 g/dl o más en el 80% de los casos, en comparación con un 75% en el grupo de terapia oral). La eficacia de la profilaxis con hierro se comprobó mediante el aumento significativo de la hemoglobina y del hematocrito en el grupo de tratamiento intravenoso y oral (p < 0.001 y p < 0.01). La ferritina sérica -el mejor marcador de los depósitos de hierro en el organismo- fue la única variable que se elevó significativamente sólo en las mujeres que recibieron profilácticamente 3 dosis de hierro por vía intravenosa (recuperación de los depósitos antes del nacimiento; ferritina por encima de 50 µg/l: 49% en el grupo de terapia intravenosa en comparación con un 14% en las tratadas por vía oral; p < 0.001). El 80% de estas mujeres, en comparación con el 71% de las que recibieron 2 dosis de hierro por vía intravenosa, tuvieron niveles de hemoglobina de más de 11 g/dl después del tratamiento.

La evolución materna fue semejante en todos los grupos. Se registró una diferencia significativa en la deficiencia de hierro entre las que recibieron 3 dosis de hierro por vía intravenosa y las que recibieron profilaxis por vía oral (p < 0.001; odds ratio de 14.8). No se observaron diferencias entre los grupos en la incidencia de diabetes gestacional, de preeclampsia o de hipertensión inducida por la gestación. El 30.8% de las mujeres del grupo de profilaxis por vía intravenosa (40 de 130) en comparación con el 60% de las pacientes tratadas por vía oral (78 de 130) presentaron efectos adversos (p < 0.001). Los efectos adversos digestivos fueron los más comunes pero se observaron sólo entre las que recibieron hierro por vía oral. En el grupo de terapia intravenosa, los efectos adversos más frecuentes fueron anemia leve, infecciones, dolores musculares, tos, prurito y molestias mamarias. No se registraron diferencias sustanciales en la incidencia de efectos adversos graves (14 en el grupo de terapia intravenosa y 7 en el caso de profilaxis por vía oral; p = 0.171). El tratamiento para la anemia fue necesario en 23 mujeres tratadas con hierro sacarosa y en 21 asignadas al hierro por vía oral. En dos de las pacientes del grupo de terapia oral, el estudio debió interrumpirse por la aparición de efectos adversos que se consideraron relacionados con el tratamiento.

Discusión

En este estudio se evalúa por primera vez la eficacia y la seguridad del hierro sacarosa por vía intravenosa en la profilaxis de la anemia por deficiencia de hierro durante la gestación. Según los resultados, esta modalidad de prevención no parece ofrece ventajas particulares en comparación con la administración de hierro por vía oral. De hecho, en los dos grupos se registró estimulación de la eritropoyesis, a juzgar por los niveles de la hemoglobina y del hematocrito. La ferritina sérica -el mejor indicador de los depósitos de hierro del organismo- fue la variable con un aumento absoluto significativamente mayor sólo en las pacientes que recibieron 3 dosis de hierro por vía intravenosa. La evolución materna fue semejante en los grupos y no se registraron diferencias en la incidencia de eventos adversos graves. Sin embargo, la frecuencia de manifestaciones secundarias leves fue mayor en relación con el tratamiento por vía oral.

Los autores recuerdan que la vía preferida para la profilaxis de la anemia por deficiencia de hierro es la oral porque es segura y económica. No obstante, la posibilidad de falta de cumplimiento y, por ende, de aparición de anemia suele motivar la elección de la vía parenteral. Este abordaje también se asocia con algunas ventajas importantes ya que garantiza la adhesión y podría, incluso, reducir el costo final al disminuir la necesidad de transfusiones, de terapia con agentes que estimulan la eritropoyesis y la prolongación de la internación. Más aun, un amplio porcentaje de mujeres prefiere el hierro por vía intravenosa, fundamentalmente por la intolerancia digestiva.

Hasta la fecha no existe consenso en relación con un abordaje general o individual de las embarazadas. En los primeros meses de la gestación deberían evaluarse los depósitos de hierro en el organismo; si se utiliza hierro por vía oral, la dosis debe ajustarse según los niveles de ferritina y siempre debe seleccionarse la menor dosis eficaz para evitar el daño del epitelio intestinal. Cuando se duda acerca de la adhesión a la terapia, la administración de hierro por vía parenteral es el abordaje terapéutico de elección, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Ginecología