Paso a Paso, Cómo Realizar el Examen Semiológico de la Rodilla

• AUTOR :Browne K, Kurtz C
• TITULO ORIGINAL :How to Perform a Comprehensive Examination of the Knee
• CITA :Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) 22(6):20-25, Jun 2009
• MICRO : Tanto el dolor agudo como el crónico de rodilla son las consultas más frecuentes que realizan los pacientes al médico clínico, quien debe poder efectuar una evaluación global de la rodilla para su correcto diagnóstico y tratamiento o su derivación al especialista.

El envejecimiento de la población y su mayor participación en actividades de recreación generan lesiones, sobre todo en las rodillas, que requieren la consulta al médico. Todos los profesionales de la salud deberían ser capaces de realizar un examen físico global de la rodilla, plantear los diagnósticos diferenciales y decidir si el paciente puede ser tratado o derivado. Se deben registrar los datos de la lesión, la fecha en que se produjo, el mecanismo, los tratamientos recibidos y todo otro antecedente médico.

El examen físico debe ser sistemático cuando se revisa la rodilla, para descartar entidades no identificadas y reconocer signos de anormalidad. La observación, el rango de movilidad, la palpación y las pruebas especiales como las neurovasculares son los componentes de un examen global. La rodilla sana es la que debe examinarse primero para poder establecer cuál es la normalidad del paciente.

La observación y la pesquisa comienzan con la inspección de la rodilla y la forma de caminar del paciente. La marcha puede aportar información sobre la localización del dolor y su efecto en las actividades cotidianas. El alineamiento de la rodilla se evalúa con el paciente sentado y recostado. Se debe evaluar si hay genu varum, genu valgum y genu recurvatum. También se debe examinar si hay atrofia muscular, equimosis, cicatrices, abrasiones, laceraciones o enrojecimiento.

El rango de movilidad es parte de la evaluación musculoesquelética; se debe determinar la movilidad pasiva y la activa, y registrar si hay hiperextensión, posición neutral o flexión. El médico debe identificar si hay hinchazón o efusión; la primera es un área definida y localizada de edema en una región de la rodilla y se debe a lesiones extraarticulares. La efusión es un área simétrica de inflamación alrededor de la rodilla que se manifiesta horas después de un evento traumático, y es comúnmente una señal de lesión intraarticular. Para diferenciarlas, se debe colocar la mano en el muslo del paciente y presionar suavemente la mano hacia la zona suprapatelar mientras se palpa la rodilla con la otra mano. Una «rótula danzante» indica la presencia de efusión. Las causas más comunes de efusión aguda incluyen rupturas de meniscos, ruptura del ligamento cruzado anterior, fractura intraarticular, ruptura del ligamento extensor, dislocación de la rodilla y dislocación de la rótula.

La palpación evalúa los tejidos blandos y los reparos anatómicos de la rodilla. Las zonas más dolorosas se deben palpar al final, y se comienza con la rodilla extendida, desde la parte de arriba hacia abajo a lo largo de los cuádriceps y los tendones de la rótula; cualquier defecto indica la ruptura del tendón del extensor. Luego se palpa a lo largo de los ligamentos colateral medial y lateral, la banda iliotibial, el bíceps femoral, la «pata de gallo» y los tendones de los músculos isquiotibiales. Luego se flexiona la rodilla 90° y se palpan las líneas articulares lateral y medial, se continúa con los cóndilos femorales, la rótula, el tubérculo tibial y la cabeza fibular. A medida que se palpan estas referencias, se evalúa la aparición de dolor en el paciente.

Hay pruebas especiales, como la evaluación de la laxitud de los ligamentos colaterales lateral y medial. La prueba de estrés del valgus, que evalúa el ligamento colateral medial, se realiza colocando una mano de cada lado de la rodilla y presionando ésta hacia adentro y el tobillo hacia afuera, con la rodilla a 30°. Un incremento de la laxitud indica que el ligamento colateral medial está lesionado. La laxitud en el ligamento colateral lateral, evaluada con la prueba de estrés varus, se realiza como la anterior pero la rodilla se presiona hacia afuera y el tobillo hacia adentro, también con la rodilla a 30°. Si la laxitud está aumentada, hay lesión del ligamento colateral lateral. En caso que la laxitud persista a 0° significa que hay lesión del ligamento cruzado.

La incapacidad de extensión completa de la rodilla permite presumir la lesión de los meniscos. Otros signos incluyen la efusión en la rodilla y el dolor en la palpación a lo largo de la línea articular. En un trabajo anterior, se informó un valor predictor positivo del 92.3% con la evaluación física positiva. Una forma de diferenciar el desgarro del menisco del dolor rotulofemoral es la flexión profunda de la rodilla. El desgarro del menisco produce un dolor lateral o medial, mientras que el dolor rotulofemoral es anterior. La reproducción del dolor con la prueba de la compresión sugiere desgarro del menisco. Se ubica al paciente en posición ventral, se flexiona la rodilla a 90°, se rota la tibia internamente y externamente y se presiona axialmente; si se presenta dolor o se escucha un chasquido, el diagnóstico es desgarro del menisco. Otra prueba utilizada para el diagnóstico de esta afección es la de McMurray, en la que con la rodilla completamente extendida se rota el pie hacia afuera y se presiona hacia adentro; un chasquido indica desgarro del menisco lateral. Cuando se realizan los movimientos inversamente, el chasquido señala una lesión que se ubica en el menisco medial.

La evaluación del ligamento cruzado anterior se realiza con la prueba del cajón anterior; para ello, con el paciente en posición supina, se flexiona la rodilla a 90°, se estabiliza el pie en la mesa de examen y se tracciona la rodilla hacia delante. La presencia de laxitud de una rodilla respecto de la otra indica insuficiencia del ligamento cruzado anterior. Otra maniobra de evaluación de los ligamentos cruzados anteriores se realiza con la prueba de Lachman. En este procedimiento el paciente se relaja más fácilmente si se usa la pierna del médico como apoyo; se coloca la pierna del paciente sobre la del médico con una flexión de 20° a 30°; se coloca una mano sobre el muslo y con la otra se tracciona la tibia hacia adelante. La laxitud aumentada o la falta de firmeza respecto de la rodilla contralateral sugieren insuficiencia del ligamento cruzado anterior. La prueba de cambio de giro que evalúa el componente rotacional del ligamento cruzado anterior es patognomónica de insuficiencia del ligamento cruzado anterior, pero es difícil practicarla con el paciente despierto por lo que se realiza con anestesia general.

La prueba del cajón posterior es patognomónica del desgarro del ligamento cruzado posterior. Se ubica al paciente en la misma posición que en la prueba del cajón anterior, se realiza palpación a lo largo de las uniones articulares anterior y posterior, y se determina si la tibia se traslada hacia atrás. El aumento de laxitud comparada con la rodilla contralateral indica insuficiencia del ligamento cruzado posterior. La prueba de cambio de giro invertida evalúa la insuficiencia de los ligamentos cruzados posteriores. La prueba de hundimiento posterior (o del cajón de gravedad) es un método adicional para evaluar la insuficiencia del ligamento cruzado posterior.

El ángulo posterolateral de la rodilla es una combinación de estructuras tisulares blandas en las caras posterior y lateral de la rodilla; los elementos anatómicos que incluye son el ligamento colateral lateral, el tendón poplíteo, el ligamento popliteofibular y la cápsula posterolateral. La lesión de esta cápsula acompaña generalmente a la lesión del ligamento o a la dislocación de la rodilla. Se debe evaluar si se diagnostica desgarro de ligamento cruzado anterior, ya que requiere reparación inmediata. La prueba de línea evalúa la insuficiencia del ángulo posterolateral; se realiza con el paciente en posición ventral y con las rodillas juntas; se rotan las tibias hacia afuera en 30° y 90° de flexión. Si se observa una rotación aumentada en más de 10° a 15°, la prueba es positiva.

La articulación rotulofemoral se evalúa con la prueba de «grind» que reproduce el dolor del paciente e indica la presencia de una patología rotulofemoral. Con la pierna del paciente en extensión completa, se presiona la rótula hacia abajo y hacia el fémur. El ángulo Q o ángulo de los cuádriceps es la diferencia entre la alineación del fémur desde la columna ilíaca a la rótula y el alineamiento de la tibia desde la rótula hacia el tubérculo tibial. En los hombres, el ángulo es de 10° y en las mujeres de 15°. Si el ángulo es mayor indica que la rótula está mal alineada.

El signo de J se usa para evaluar la tracción de la rótula y un resultado positivo es patognomónico de la subluxación lateral de ésta.

El mecanismo extensor de la rodilla está formado por el tendón de los cuádriceps, la rótula y el tendón rotuliano. Las rupturas de los tendones pueden tener un resultado perjudicial si no se diagnostican en el período agudo. Las rupturas del tendón de los cuádriceps ocurren generalmente en sujetos mayores de 40 años, mientras que las rupturas de la rótula se presentan en personas de menor edad. Los pacientes perciben un sonido («pop»), no pueden caminar y se forma una gran efusión en la rodilla. Estos individuos deben ser derivados al cirujano ortopédico urgentemente.

El examen neurovascular se incluye en toda evaluación de una extremidad. El examen vascular se realiza mediante la palpación de los pulsos distales a la rodilla, incluyendo el tibial posterior y el pedio. El relleno capilar debe completarse en menos de 2 segundos.

El examen neurológico incluye las funciones sensorial y motora. La sensorial es evaluada en los dermatomas L2 a S2. Las pruebas motoras evalúan la función de los nervios L2 a S2. La extensión de la rodilla valora el nervio femoral; la flexión, el nervio ciático; la flexión plantar del pie evalúa el nervio tibial, mientras que la flexión dorsal y hacia afuera, el nervio peróneo.

Los autores concluyen que las lesiones de la rodilla son uno de los motivos más frecuentes de consulta en la práctica clínica primaria. El dolor de rodilla agudo o crónico es responsable de millones de consultas al médico cada año. Todos los médicos clínicos deben saber realizar un examen sistemático y completo de la rodilla. Por una parte, el paciente estará agradecido de saber qué está mal; por otra, el tratamiento será más efectivo cuando antes se inicie o con la correcta derivación al cirujano ortopédico.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Traumatología