Comparan la Historia Clínica con el Diagnóstico Ecográfico para Definir la Indicación de Cerclaje

• AUTOR : Simcox R, Seed P, Shennan A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Randomized Controlled Trial of Cervical Scanning vs History to Determine Cerclage in Women at High Risk of Preterm Birth (CIRCLE Trial)
• CITA : American Journal of Obstetrics and Gynecology 200(6):623-623, Jun 2009
• MICRO : El diagnóstico ecográfico de un cuello uterino corto no parece constituir un parámetro confiable para determinar la indicación de cerclaje en todas las embarazadas con riesgo de parto prematuro.

 

Introducción

El parto prematuro (PP), definido como el nacimiento con anterioridad a la semana 37 de gestación, es el factor más vinculado con la morbilidad y mortalidad en los neonatos. La incidencia de los PP se estima en un 5% a 12%, con un creciente incremento de los casos a nivel mundial. Entre las múltiples causas de este proceso se menciona la disfunción primaria del cuello uterino. De modo independiente de la etiología del inicio del parto, la vía final común es el acortamiento y dilatación cervical, por lo cual el cerclaje representa una medida preventiva o terapéutica para el PP. De acuerdo con la bibliografía disponible se recomienda el uso de cerclaje en función de la historia clínica (C-HC) sólo en las pacientes con antecedente de pérdida de múltiples embarazos, si bien numerosas mujeres con PP no presentan este antecedente. Por otra parte, la determinación de la longitud del cuello uterino mediante ecografía se ha empleado como una variable relacionada con el riesgo de PP espontáneo. Por lo tanto, la medición de este parámetro podría identificar a aquellas pacientes en las que se requiere efectuar una intervención. No obstante, no se ha determinado la utilidad de la ecografía para reducir el riesgo de PP en las mujeres en quienes no se prescribe un C-HC.

Los autores realizaron un estudio aleatorizado en mujeres asintomáticas con antecedente de al menos un PP, en el cual se comparó la indicación de cerclaje en función de la ecografía (C-EC) con la implementación del C-HC.

Pacientes y métodos

Participaron embarazadas con menos de 24 semanas de gestación al inicio de la investigación. Se consideró como criterio de inclusión el embarazo de feto único en curso con antecedente de un PP previo entre las semanas 16 y 34 de gestación.

Las mujeres se dividieron en forma aleatoria en 2 grupos. En una de las cohortes se realizó una ecografía transvaginal con la colocación de un cerclaje en aquellas participantes con un acortamiento cervical por debajo de los 20 mm (grupo C-EC). En la cohorte restante, se propuso efectuar un cerclaje en función de los antecedentes obstétricos (grupo C-HC), sin definir criterios mínimos para la indicación del procedimiento. Tanto la técnica como el material utilizado para el cerclaje se establecieron de acuerdo con las preferencias del obstetra en ambos grupos. Del mismo modo, la implementación de otros tratamientos no formó parte del protocolo terapéutico, si bien se incluyeron entre los criterios secundarios de valoración.

Los datos reunidos se analizaron con un modelo por intención de tratar y se consideró como criterio principal de valoración el PP antes de la semana 34. Entre los criterios secundarios se destacaron la frecuencia de inserción de suturas, la incidencia de corioamnionitis y fiebre materna, las internaciones, la necesidad de reposo y el uso de medicamentos (corticoides, progesterona, inhibidores uterinos). Se definieron como criterios neonatales de valoración la necesidad de terapia con oxígeno a los 28 días de vida y la presencia de signos ecográficos de alteraciones cerebrales.

Resultados

Se distribuyeron de modo aleatorio un total de 248 mujeres para efectuar un C-HC (n = 125) o un C-EC (n = 123). No se describieron diferencias en las características demográficas de ambas cohortes, en relación con la edad materna y gestacional, el grupo étnico o racial y el antecedente de tabaquismo, vaginosis bacteriana y alteraciones uterinas, entre otros.

Los autores mencionan que la incidencia de PP fue similar en los 2 grupos (15% en ambas cohortes, con un riesgo relativo [RR] = 0.97). Del mismo modo, no se verificaron diferencias de significación estadística entre ambas cohortes vinculadas con la proporción de embarazos perdidos antes de la semana 24 (RR = 0.34). En coincidencia, la incidencia de ruptura prematura de membranas fue semejante en ambos grupos (RR = 0.80).

En otro orden, señalan que se requirió la inducción médica del parto en 2 integrantes del grupo C-HC (como consecuencia de preeclampsia) y en 4 mujeres del grupo C-EC (correspondientes a sendos casos de preeclampsia, probable corioamnionitis, colestasis del embarazo y muerte fetal). Aun después de la exclusión de estas mujeres del modelo de análisis, la incidencia de PP permaneció en niveles similares en las 2 cohortes (RR = 0.84). Por otra parte, no se describieron diferencias en la media de edad gestacional entre ambos grupos (p = 0.08), así como en la proporción de nacimientos antes de la semana 34 (p = 0.17) o entre las semanas 24 y 34 (p = 0.752).

En coincidencia, la cantidad de mujeres que requirieron internación resultó semejante para ambas modalidades de tratamiento, si bien la duración de la hospitalización fue significativamente más prolongada en las pacientes del grupo C-EC. Además, la incidencia de fiebre materna fue superior entre las participantes de este último grupo, aunque en niveles no significativos (RR = 1.85). En cambio, la proporción de episodios de corioamnionitis y de los criterios neonatales de valoración resultó similar para ambos grupos. Del mismo modo, no se observaron diferencias en el peso o el sexo de los neonatos entre las 2 cohortes.

Discusión

El estudio CIRCLE fue el primer ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado en el cual se compararon las 2 estrategias habituales propuestas en mujeres con alto riesgo de PP. En términos de reducción de la incidencia de PP, la realización de un cerclaje con fundamentos en la vigilancia del tamaño cervical mediante ecografía no se asoció con diferencias en comparación con la aplicación de un C-HC en estas pacientes. Por otra parte, la proporción de mujeres que requirieron una sutura fue más elevada en quienes se practicó un C-EC. Del mismo modo, este grupo de participantes se caracterizó por una internación más prolongada en relación con las integrantes del grupo C-HC.

En función de estos resultados, los autores admiten que la vigilancia ecográfica del tamaño cervical no se asoció con beneficios clínicos cuando se la propuso como sustituto de la indicación de C-HC en las mujeres con antecedentes de PP.

En comparación con estudios previos, las mujeres que participaron de este ensayo conformaban una población más variada de pacientes de riesgo. No se dispone de trabajos prospectivos en los que se evalúe al C-EC en este grupo poblacional. Los autores admiten que, si bien en protocolos anteriores se ha sugerido que el C-EC se asocia con la reducción de la necesidad de suturas, estos ensayos se caracterizaron por un diseño retrospectivo, con la posibilidad de la existencia de diferencias entre ambos grupos de mujeres. Aun así, en dichos trabajos no fue posible verificar una ventaja del C-EC en relación con el C-HC, incluso en pacientes con riesgo más elevado de PP en comparación con las participantes del presente análisis.

En otro orden, en una publicación de 2001 se describió un estudio prospectivo con 67 pacientes, en el cual no se observaron diferencias en la incidencia de PP o en el pronóstico neonatal entre las mujeres que recibieron un cerclaje profiláctico y aquellas controladas mediante vigilancia ecográfica. No obstante, en ese protocolo no se efectuó una comparación entre las estrategias de C-EC y C-HC.

De todos modos, la generalización de los datos del presente estudio puede limitarse en función de las preferencias de los profesionales, debido a las dificultades para efectuar el diagnóstico de insuficiencia cervical y a la poca información disponible acerca de la efectividad del cerclaje. En este análisis, la decisión de llevar a cabo el cerclaje se realizó antes de la distribución aleatoria, por lo cual los autores consideran que el estudio resulta pragmático y representa los sucesos de la práctica clínica, con la posibilidad de extrapolar las conclusiones a toda la población de alto riesgo. Acotan que el estudio fue diseñado para detectar una reducción del 20% al 40% en el RR de PP entre los 2 grupos antes de la semana 34 de gestación, pese a lo cual no se verificaron diferencias entre ambas cohortes en el período establecido (RR = 0.97). Sin embargo, el tamaño de la muestra no excluye los beneficios de la pesquisa mediante ecografía, en especial en relación con los abortos durante el segundo trimestre de la gestación.

En otro orden, los expertos admiten que un número mayor de mujeres del grupo C-EC requirieron una intervención sin beneficios vinculados con la reducción del riesgo de PP. Entre otras, no se advirtieron ventajas relacionadas con la internación para reposo estricto. Sin bien no se obtuvieron datos asociados con los efectos adversos de estas internaciones, los autores recuerdan que el reposo prolongado puede complicarse con afecciones médicas y con un incremento de los costos en salud.

En contraposición con los resultados de una revisión sobre el uso de cerclajes publicada en 2007, los investigadores describen que, en el presente estudio, se demostró que la vigilancia mediante ecografía de las pacientes con antecedentes de abortos o PP previos se asoció con mayores índices de necesidad de suturas, internaciones y administración de progesterona. De esta manera, aun en enfermas con menor riesgo, no se ha definido que la realización de un cerclaje en función del tamaño cervical se vincule con beneficios.

Conclusiones

Los autores concluyen que la presencia de un cuello uterino corto determinado por ecografía no constituye un parámetro confiable para determinar la indicación de cerclaje en todas las embarazadas con riesgo de PP.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología