Revisan las Estrategias que Evitan la Progresión de la Insuficiencia Renal

• AUTOR : Herrington W, Mason P
• TITULO ORIGINAL : Slowing the Progression of Chronic Kidney Disease
• CITA : British Journal of Hospital Medicine 70(11):634-638, Nov 2009
• MICRO : Diversos factores contribuyen a la progresión de la insuficiencia renal. El control de la presión arterial, la proteinuria, la glucemia y la dislipidemia es uno de los objetivos terapéuticos en este sentido.

Introducción

La insuficiencia renal -índice de filtrado glomerular (IFG) inferior a 30 ml/minuto/1.73m²– incrementa sustancialmente la mortalidad y el riesgo cardiovascular. Se estima que el número de pacientes que requerirá terapia de reemplazo renal aumentará alrededor de un 6% por año, al menos hasta 2020. Estas cifras ponen de manifiesto la importancia de adoptar las estrategias necesarias para retrasar la progresión de la insuficiencia renal.

Definición y clasificaciones

La enfermedad renal crónica (ERC) es la disfunción renal durante al menos 3 meses. Se define en presencia de un IFG bajo (inferior a 60 ml/minuto/1.73 m²) o de marcadores de daño renal, independientemente del IFG estimado. Un único valor de IFG no es suficiente para establecer si el enfermo presenta insuficiencia renal progresiva. El estadio 1de la insuficiencia renal se caracteriza por un IFG estimado de más de 90 ml/minuto/1.73 m² con orina anormal o con alteraciones en la histopatología renal; el estadio 2 se define con un IFG estimado de 60 a 90 ml/minuto/1.73 m² con los mismos hallazgos, mientras que los estadios 3, 4 y 5 se diagnostican cuando el IFG estimado es de 30 a 60, de 15 a 30 o inferior a los 15 ml/minuto/1.73 m², respectivamente.

Prevalencia

La prevalencia de la ERC depende de la definición que se aplique. Un estudio de Manchester reveló una prevalencia de ERC en estadio 3 a 5 del 10.6% en las mujeres y del 5.8% en los hombres, valores que sugieren que la frecuencia de la ERC supera a la de la diabetes. Sin embargo, cabe destacar que la definición de ERC no reconoce la declinación natural del IFG con la edad y que la mayoría de los enfermos de edad avanzada con ERC en estadio 3 o 4 no requieren diálisis. La prevalencia de la ERC terminal en el Reino Unido es del 0.1%. La diabetes representa la principal causa de ERC progresiva y de ERC terminal en ese país y origina el 22% de los nuevos tratamientos de diálisis.

Patogenia de la ERC progresiva

Aunque la nefrectomía se asocia con una disminución del número de nefronas, la insuficiencia renal progresiva es infrecuente en esta situación. Por ende, la ERC obedece a un factor de inicio y a otros factores que contribuyen a la declinación progresiva del IFG. La hipertensión, la proteinuria, el mal control de la glucemia en los enfermos con diabetes, la dislipidemia, la obesidad, el tabaquismo, la edad, el sexo masculino y los antecedentes familiares son algunos de los factores que participan en la progresión de la ERC.

Algunas formas de enfermedad renal; por ejemplo, la nefritis lúpica y la nefritis asociada con anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos, deben ser tratadas de manera específica. Sin embargo, el control de los factores de riesgo es importante en todas las formas de ERC.

Factores modificables de riesgo de progresión de la ERC

Hipertensión

La hipertensión es causa y consecuencia de la ERC; la hipertensión leve también se asocia con un aumento del riesgo de ERC terminal y muerte. El estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) aportó información para el cálculo del IFG y mostró que en los sujetos no diabéticos con ERC en estadio 3 a 5, las cifras de presión arterial de 125/75 mm Hg se asociaron con un riesgo significativamente inferior de ERC en comparación con los individuos con cifras de presión arterial de 140/90 mm Hg (hazard ratio 0.68 a los 9 años; p < 0.001).

Además, los pacientes con una proteinuria basal de más de 1 g/día tuvieron un índice más alto de declinación de la funcionalidad renal; en ellos, es muy importante lograr una presión arterial de 125/75 mm Hg o menos para retrasar la pérdida de la función renal. La misma tendencia se observó en los enfermos con proteinuria de 0.25 a 1 g/día.

El African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) evaluó sujetos de raza negra con enfermedad renal hipertensa. Comparada con una presión arterial de 141/85 mm Hg, la presión arterial de 128/78 mm Hg se asoció con un efecto protector sobre el riñón. En un estudio en pacientes con diabetes, la reducción de la presión arterial de 137/81 a 128/75 mm Hg se acompañó de una reducción del riesgo de microalbuminuria y de evolución a nefropatía diabética franca.

Los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina representan la primera línea de tratamiento en los pacientes con ERC; estos agentes reducen la presión arterial sistémica y la hipertensión glomerular. En el estudio AASK, los pacientes hipertensos fueron aleatoriamente asignados al tratamiento con metoprolol, ramipril o amlodipina. Sólo los enfermos tratados con ramipril -un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)- presentaron una reducción significativa en el parámetro combinado de análisis: caída del IFG de un 50%, diálisis o muerte. En un trabajo en enfermos no diabéticos, el benazepril -comparado con los antihipertensivos convencionales- redujo la duplicación de la creatinina, la necesidad de diálisis o la tasa de mortalidad un 43% después de 4.3 años.

Los IECA pueden utilizarse en los enfermos con ERC siempre y cuando el inicio del tratamiento no se asocie con un aumento de los niveles de creatinina de más del 20%. Los agentes de segunda línea incluyen los diuréticos del asa, los alfa bloqueantes, los beta bloqueantes y los antagonistas de los canales de calcio.

Proteinuria

El estudio MDRD y otros trabajos demostraron que la proteinuria es un factor de riesgo independiente de progresión de la ERC. Los IECA y los bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) ejercen efectos protectores en los enfermos con proteinuria. En una investigación, en comparación con los antihipertensivos convencionales, el captopril redujo el aumento de la creatinina, la necesidad de diálisis o el riesgo de muerte en los pacientes con diabetes tipo 1 y nefropatía franca. Los estudios Irbesartan Diabetic Nephropathy y RENAAL demostraron un beneficio similar en los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con BRA. En el estudio RENAAL, los enfermos con proteinuria superior a los 3 g/día tuvieron 8 veces más riesgo de progresión de la neuropatía que los pacientes con menos de 1.5 g/día. Por cada disminución de la proteinuria de un 50% a los 6 meses, la necesidad de diálisis se redujo un 45%. En este sentido, los IECA y los BRA se consideran de eficacia similar.

El estudio Ramipril Efficacy in Nephropathy (REIN) confirmó la superioridad de los IECA respecto de los antihipertensivos comunes en pacientes con nefropatía no diabética y con proteinuria superior a 1 g/día.

Aunque todavía no se estableció con precisión, algunos trabajos sugirieron que la terapia combinada con IECA y con BRA podría ser más beneficiosa en este sentido. En cambio, en el estudio ONTARGET, el doble bloqueo del sistema se asoció con una mayor incidencia de elevación de la creatinina, de diálisis y de muerte respecto de la monoterapia; el tratamiento combinado no se asoció con beneficios particulares en el grupo de enfermos con mayor riesgo (nefropatía diabética franca).

Diabetes y control de la glucemia

Los productos avanzados de la glucosilación que inducen daño del endotelio y la activación anormal del sistema renina-angiotensina se asocian con hipertensión glomerular e hiperfiltración. En el Diabetes Control Complications Trial (DCCT), la terapia agresiva con insulina en los enfermos con diabetes tipo 1 redujo la aparición de microalbuminuria un 39% y de albuminuria un 54%. El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) reveló que el beneficio también se observa en los pacientes con diabetes tipo 2. En estos enfermos -y especialmente en los individuos con obesidad- la metformina representa la terapia de primera línea ya que se asocia con beneficios cardiovasculares. Sin embargo, debe utilizarse con precaución en los sujetos con un IFG de menos de 60 ml/minuto y no debe administrarse a los pacientes con un IFG inferior a 30 ml/minuto. Las sulfonilureas de acción corta (gliclazida) y la pioglitazona son seguras en los enfermos con ERC.

Dislipidemia

Los niveles altos de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y la concentración baja del colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) elevan el riesgo cardiovascular. El HDLc bajo también acelera la progresión del daño renal en los pacientes con ERC. Aunque el beneficio de la terapia hipolipemiante todavía no se confirmó, algunos análisis indican que la pravastatina disminuiría el riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes con diabetes y ERC. En cambio, el gemfibrozil no se asocia con ningún beneficio en este sentido.

Estilo de vida y factores nutricionales

En los modelos de ERC en animales, el consumo elevado de proteínas ocasiona hiperfiltración e hipertensión. No obstante, el estudio MDRD no comprobó que la restricción proteica se asocie con beneficios renales.

La reducción de la sal en la dieta se acompaña de disminución de la presión arterial y de un aumento del efecto antiproteinúrico de los inhibidores del sistema renina-angiotensina, independientemente de la presión arterial. Sin embargo, no hay indicios firmes de que la restricción de sal reduzca la progresión de la ERC.

La obesidad se asocia con hipertensión y con diabetes; también es un factor de riesgo independiente de ERC. La obesidad extrema se acompaña de glomeruloesclerosis focal y segmentaria. La dieta rica en frutas, verduras y granos y con bajo contenido de grasas derivadas de los productos lácteos se asocia con reducción de la presión arterial. El tabaquismo es dañino para el riñón y aumenta el riesgo de progresión de la nefropatía de diversa etiología.

Agentes nefrotóxicos

Los fármacos nefrotóxicos, como los antiinflamatorios no esteroides, deben evitarse. Asimismo, los IECA deben interrumpirse en los pacientes con insuficiencia renal aguda.

Los pacientes con un IFG por debajo de 45 ml/minuto/1.73 m² tienen mayor riesgo de presentar nefropatía en asociación con los medios de contraste; en estos enfermos deben considerarse los estudios sin contraste. Sin embargo, la disfunción renal irreversible y la necesidad de diálisis asociada con los medios de contraste son complicaciones infrecuentes; el riesgo se reduce en gran medida con la hidratación adecuada antes del procedimiento. En cambio, la eficacia de la N-acetilcisteína es controvertida. Este agente, no obstante, podría ser útil en la angiografía coronaria, un procedimiento en el cual se utilizan grandes volúmenes de material de contraste.

Anemia, acidosis y equilibrio fosfocálcico

Un estudio reciente mostró que la corrección de la acidosis renal con bicarbonato de sodio retrasa la declinación de la pérdida de la función renal y mejora los marcadores nutricionales. Sin embargo, no existen indicios firmes de que la corrección de la anemia con eritropoyetina y del equilibrio fosfocálcico reduzca el riesgo de progresión de la nefropatía.

Otros factores y perspectivas futuras

La hiperuricemia es común en los pacientes con ERC; los estudios de observación sugirieron una asociación entre este trastorno metabólico y la evolución del daño renal; el tratamiento con alopurinol sería útil en este contexto.

La aldosterona se produce localmente en la corteza renal; en dicha localización podría ser dañina. Los antagonistas de la aldosterona, cuando se los utiliza en combinación con enalapril, reducen la albuminuria. No obstante, la posibilidad de hiperpotasemia limita la utilización de estos fármacos.

Los antagonistas del factor de crecimiento tisular beta y de otros componentes de dicha vía, los inhibidores directos de la proliferación de los fibroblastos y de la síntesis de colágeno y los antioxidantes son algunas de las opciones de tratamiento actualmente en estudio.

Conclusiones

La ERC es una enfermedad que se conoce cada vez mejor; la identificación y la corrección de los factores que elevan el riesgo de progresión de la insuficiencia renal son aspectos importantes en el tratamiento de estos pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica