La Aspirina No Reduce el Riesgo de Eventos Vasculares en la Población General Sin Enfermedad Cardiovascular Previa

• AUTOR : Fowkes F, Price J, Murray G
• TITULO ORIGINAL: Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial Index: A Randomized Controlled Trial
• CITA : JAMA 303(9):841-848, Mar 2010
• MICRO : La población general sin enfermedad cardiovascular seleccionada por un índice tobillo-brazo de 0.95 o menor no se beneficia con el uso de aspirina para prevenir eventos vasculares.

Introducción

El índice tobillo-brazo (ITB), definido como la razón entre la presión sistólica en el tobillo y la presión sistólica braquial, fue creado para evaluar la arteriopatía oclusiva de los miembros inferiores. Su valor normal es de 1.1 a 1.40 y un valor reducido se asocia con enfermedad coronaria y cerebrovascular, lo que ha llevado a sugerir su utilidad para la detección de personas de la población general que se encuentran en mayor riesgo de sufrir futuros eventos vasculares. En un metanálisis de 16 estudios de cohorte realizados en individuos sanos, con un seguimiento de 10 años, el ITB < 0.90 mostró un 27% de riesgo de eventos coronarios graves respecto del 9% observado en sujetos con un ITB normal. Debido a que se trata de una medición simple, no invasiva y de bajo costo, se ha propuesto que el ITB podría ser de utilidad para identificar este grupo de mayor riesgo dentro de la población general, incluso en el ámbito de la atención médica primaria. Por otro lado, el tratamiento con antiagregantes plaquetarios demostró ampliamente su efectividad en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares en sujetos con enfermedad vascular, aunque su efectividad en la prevención primaria de estos eventos en individuos sanos se considera baja. El objetivo de esta investigación fue determinar si la identificación de los sujetos con un ITB reducido permite seleccionar a un subgrupo dentro de la población general que podría beneficiarse con la administración de aspirina.

Métodos

El estudio Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis fue un estudio a doble ciego, controlado y aleatorizado realizado en Escocia; su finalidad fue evaluar la administración de 100 mg de aspirina por día contra placebo en individuos sin enfermedad cardiovascular y con un ITB bajo. Se incluyeron hombres y mujeres de 50 a 75 años, sin antecedentes de enfermedad vascular. Luego de permanecer 5 minutos en reposo en decúbito dorsal, se midió la presión arterial sistólica en ambos brazos y la presión arterial sistólica de las arterias pedia y tibial posterior de ambos miembros inferiores mediante el uso de un esfigmomanómetro y señal de Doppler. El ITB fue calculado como la razón entre la presión arterial sistólica más baja medida en las arterias tibial posterior o pedia y la presión arterial sistólica más alta medida en las arterias braquiales. Los pacientes con ITB < 0.95, sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares fueron seleccionados para ingresar en el estudio y luego asignados en forma aleatoria para recibir 100 mg diarios de aspirina o placebo. El seguimiento se efectuó en forma presencial a los 3 meses, al año y a los 5 años, y por teléfono anualmente. La confirmación de un evento fue definida por 2 investigadores independientes del comité de eventos, con acceso al comité completo en caso de desacuerdos.

El criterio principal de valoración comprendió la combinación del primer evento coronario (fatal o no fatal), accidente cerebrovascular o revascularización. Los dos criterios secundarios de valoración fueron: 1- todos los primeros eventos vasculares, incluidos los considerados en el criterio principal sumados a la angina de pecho, la claudicación intermitente y la isquemia cerebral transitoria; y 2- la mortalidad global.

El estudio fue planificado para poder encontrar una reducción del 25% del riesgo de eventos vasculares graves con aspirina para una potencia del 80% y un alfa del 5% (a dos colas); el tamaño de la muestra necesario fue de 3 350 pacientes. Para el análisis de los resultados se aplicaron las curvas de Kaplan-Meier y un modelo ajustado de regresión de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados

Se incluyeron 3 350 pacientes que fueron asignados en forma aleatoria para recibir aspirina (n = 1 675) o placebo (n = 1 675). Entre las características basales, que no difirieron al comparar los 2 grupos, se mencionan las siguientes: 72% de mujeres; tiempo promedio de seguimiento: 8.2 + 1.6 años, 27% de los participantes pertenecían al nivel socioeconómico más bajo; ITB promedio: 0.86 + 0.09; colesterol total: 238.5 + 41.9 mg/dl; 33% de fumadores y 3% diabéticos (condición declarada por el paciente). El 4% de los individuos recibían hipolipemiantes al ingreso y el porcentaje se elevó al 26% en el grupo asignado a la aspirina y al 23.9% en el grupo que recibía placebo a los 5 años.

Se observó un nuevo evento (de los considerados dentro del criterio principal de valoración) en 357 participantes (13.5 por mil personas-año, IC 95% 12.2-15.0). No se encontraron diferencias en la tasa de eventos a lo largo del tiempo entre ambos grupos de estudio: grupo aspirina, 13.7 IC 95% 11.8-15.9; grupo placebo, 13.3 IC 95% 11.4-15.4, eventos por mil personas-año, hazard ratio (HR) 1.03, IC 95% 0.84-1.27.

Se presentó un nuevo evento vascular (de los considerados dentro del primer criterio secundario de valoración) en 578 participantes (22.8 por mil personas-año). Tampoco se detectaron diferencias en el número de eventos a lo largo del tiempo entre ambos grupos: grupo aspirina, 22.8 IC 95% 20.2-25.6; grupo placebo, 22.9 IC 95% 20.3-25.7, eventos por mil personas-año, HR 1.0, IC 95% 0.85-1.17. No se encontraron indicios que sugirieran un efecto de la aspirina sobre la angina de pecho, la claudicación intermitente o la isquemia cerebral transitoria.

La mortalidad global tampoco fue diferente al comparar los grupos: aspirina, 176 defunciones (12.8 IC 95% 11.0-14.8 por mil personas-año); placebo, 186 defunciones (13.5 IC 95% 11.6-15.6 por mil personas-año; HR 0.95, IC 95% 0.77-1.16).

El 2% (34 pacientes) en el grupo aspirina y 1.2% (20 pacientes) en el grupo placebo presentaron un primer evento hemorrágico grave (2.5 IC 95% 1.7-3.5 contra 1.5 IC 95% 0.9-2.3 por mil personas-año, HR 1.71, IC 95% 0.99-2.97).

Discusión

Según los autores, este estudio es el primero en evaluar la efectividad de la aspirina cuando se prescribe en sujetos sanos sin enfermedad cardiovascular clínica, pero con un riesgo incrementado de padecer eventos vasculares basado en un bajo ITB. No se observaron reducciones del riesgo de eventos vasculares (incluidos la angina de pecho, la claudicación intermitente y la isquemia cerebral transitoria) ni de la mortalidad global con el uso de aspirina en esta subpoblación. Los expertos señalan que varios factores pueden contribuir a explicar estos hallazgos. Aproximadamente el 70% de los participantes fueron del sexo femenino, debido a que las mujeres respondieron al tamizado inicial con mayor frecuencia que los hombres. Sin embargo, agregan los expertos, tanto el riesgo relativo de sufrir un evento cardiovascular para un ITB dado como la reducción proporcional del riesgo en ensayos de prevención primaria han sido similares en los hombres y las mujeres, de modo que es poco probable que esta diferencia haya afectado los resultados de manera importante. Por otro lado, la tasa de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares fue menor que la esperada, lo cual es congruente con la tendencia a la disminución de eventos que se ha observado en Escocia en los últimos años. Sin embargo, tampoco esto puede justificar la falta de efectividad de la aspirina, señalan los autores, ya que la tasa global de eventos cardiovasculares a 10 años estuvo dentro de la categoría de riesgo medio. La tasa esperada de eventos del 25% fue probablemente sobrestimada, con lo cual la potencia del estudio para detectar una diferencia pequeña con aspirina se redujo. En lo que concierne a efectos adversos, si bien las cifras fueron pequeñas, el estudio sugiere un incremento de eventos hemorrágicos graves en los tratados con aspirina, en concordancia con observaciones previas.

Los investigadores recuerdan que habitualmente se emplea un ITB de 0.90 o menor como umbral o punto de referencia para indicar un aumento del riesgo de aterosclerosis periférica. Sin embargo, advierten, la curva que describe el riesgo de futuros eventos vasculares tiene la forma de una J invertida. El umbral de 0.95 elegido en este estudio pudo haber afectado los resultados, aunque la tasa de eventos graves no fue mucho mayor en las personas con un ITB < 0.90, comentan los autores.

Como conclusión, señalan que en virtud de los resultados obtenidos, es poco probable que sea útil emplear como criterio de tamizaje en la población general sin enfermedad cardiovascular un ITB < 0.95 si se piensa administrar aspirina para prevenir eventos vasculares.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica