Enfoque del Cáncer de Cuello Uterino durante el Embarazo

• AUTOR : Gonçalves C, Duarte G, de Velleca e Lima L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Diagnosis and Treatment of Cervical Cancer During Pregnancy
• CITA : São Paulo Medical Journal 127(6):359-365, Nov 2009
• MICRO : Se presentan datos recientes acerca de los métodos diagnósticos, el pronóstico y las alternativas terapéuticas del cáncer de cuello uterino en las embarazadas.

 

Introducción

Se estima que la tercera parte de los carcinomas de cuello uterino (CCU) surgen durante la edad fértil. Por otra parte, el CCU es la segunda causa de mortalidad por cáncer, sólo precedida por las neoplasias de la mama. Asimismo, alrededor del 3% de los casos de CCU se diagnostican durante el embarazo y constituyen la mitad de las neoplasias que aparecen durante esta etapa.

Se ha estimado que las embarazadas con CCU tienen mayor probabilidad de diagnóstico en estadios iniciales de la enfermedad en comparación con las demás mujeres. Esto se atribuye a la evaluación y la realización de pruebas citológicas durante el control prenatal habitual. De este modo, cerca del 76% de los CCU diagnosticados durante la gestación corresponden al estadio IB. Si bien se trata de un estadio en el que puede efectuarse la resolución quirúrgica, no siempre coincide con la maduración fetal adecuada, con lo que se desencadenan situaciones de angustia tanto en la paciente como en el equipo tratante.

En el presente estudio, los autores presentaron una evaluación de las dificultades relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento del CCU durante el embarazo.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de las normas publicadas acerca del enfoque del CCU en el embarazo a partir de 1996. La investigación se realizó en las bases de datos Pubmed, Cochrane, Embase, Lilacs y SciELO. Se incluyeron las revisiones, los estudios prospectivos y los casos clínicos, con mayor hincapié en los artículos que hacían referencia a innovaciones terapéuticas y a consensos de instituciones especializadas.

Diagnóstico

Los expertos aseguran que el diagnóstico del CCU durante el embarazo se efectúa sobre la base de los hallazgos clínicos, la inspección del cuello uterino, las pruebas citológicas, la colposcopia, la biopsia y los estudios por imágenes. Las pacientes en estadio I pueden encontrarse asintomáticas o describir alteraciones en el flujo vaginal, hemorragia posterior al coito y molestias mal definidas en el hipogastrio. La hemorragia vaginal se presenta en el 50% de los casos y constituye el síntoma de mayor prevalencia durante el embarazo. Por otra parte, advierten que los cambios morfológicos del cuello uterino durante la gestación (aumento de tamaño, eversión del epitelio columnar) facilitan la confusión entre las modificaciones normales inducidas por el embarazo y la presencia de una neoplasia.

La evaluación de la citología cervical durante la gestación se caracteriza por niveles similares de eficacia a los obtenidos en las mujeres no embarazadas. Así, se recomienda la realización de este procedimiento en forma irrestricta para el diagnóstico de las lesiones del cuello uterino durante el gestación. Debe advertirse al citólogo que la muestra corresponde a una embarazada, dado que algunos hallazgos del examen citológico (hiperplasia del epitelio glandular, presencia de células de la decidua, reacción de Arias-Stella) pueden confundirse con lesiones intraepiteliales.

Asimismo, es necesario realizar una colposcopia en las embarazadas con resultados citológicos alterados, ya que el método permite determinar el sitio más apropiado para efectuar una eventual biopsia. Se recomienda la evaluación por parte de un profesional experimentado, debido a las dificultades en la visualización atribuidas al mayor volumen cervical, el edema del estroma, la hiperplasia del epitelio columnar y el aumento de la reactividad al ácido acético como consecuencia de la mayor vascularización. La sensibilidad y la especificidad de la biopsia para el diagnóstico final se estiman en un 83.7% y un 95.9%, en orden respectivo, con un riesgo de hemorragia del 1% al 3%. La conización sólo se efectúa ante la presunción de enfermedad invasiva y se prefiere su postergación para el período posparto, dado que el procedimiento se vincula con altas tasas de complicaciones, como aborto (25%), trabajo de parto prematuro (12%) e infección (2%). De todos modos, la incidencia de estas complicaciones se reduce cuando la cirugía se efectúa en el segundo trimestre. La vaporización con dióxido de carbono sólo constituye una alternativa terapéutica adicional, mientras que el legrado endocervical es un procedimiento contraindicado durante la gestación.

Se recomienda evitar la radiología y la tomografía durante el embarazo, si bien las dosis de radiación utilizadas en estos procedimientos son menores que los niveles umbrales vinculados con efectos adversos fetales graves. Tanto la ecografía como la resonancia magnética se emplean para la estadificación, a pesar de no integrar los protocolos sugeridos por la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). De todos modos, la resonancia magnética no es un método recomendado durante el primer trimestre.

Tratamiento

Las lesiones precursoras de CCU deben controlarse mediante citología y colposcopia cada 3 meses durante el embarazo y cada 6 a 8 semanas en el puerperio. Las lesiones de bajo grado retrogradan en hasta el 62% de los casos, con bajos índices de progresión. En cambio, las tasas de retroceso y de progresión de las lesiones de alto grado alcanzan hasta el 34.2% y 9.7%, en orden respectivo.

El tratamiento del CCU durante el embarazo depende de la edad gestacional al momento del diagnóstico, el estadio de la enfermedad, el tamaño de la lesión y el deseo de la paciente de preservar su fertilidad. La disponibilidad de corticoides prenatales y de surfactantes artificiales ha mejorado el pronóstico de los neonatos prematuros con una edad gestacional de más de 24 semanas. Estos resultados permiten presumir que la posibilidad de posponer el tratamiento del CCU en las embarazadas es una alternativa segura.

La variante histológica más frecuente en esta etapa es el carcinoma escamoso, con una prevalencia del 80%. De acuerdo con los datos de la FIGO, el 70% al 80% de las embarazadas con CCU presentan estadio I de la enfermedad. Se advierte acerca de la falta de consenso para el tratamiento del CCU microinvasor durante el embarazo (estadio IA1), si bien se ha propuesto el control con citología y colposcopia con eventual conización, aunque este procedimiento quirúrgico es motivo de debate.

Ante la presencia de estadios iniciales (IA2, IB y IIA), se ha descrito que el embarazo no modifica la historia natural del CCU, y que la supervivencia libre de enfermedad no varía en función del trimestre del embarazo en el que se haya efectuado el diagnóstico. Se debate también acerca de la edad gestacional adecuada para concluir la etapa de observación y proceder al tratamiento. Se ha sugerido que en los embarazos de 20 semanas se efectúe la histerectomía radical con feto in situ y linfadenectomía, o bien radioterapia externa, que suele provocar el aborto. En las pacientes jóvenes se preserva de esta manera la función ovárica y, si bien la cirugía se asocia con disfunción vesical e infecciones, estas complicaciones se resuelven con tratamiento. Otros autores han propuesto aguardar la maduración pulmonar fetal como una alternativa terapéutica en las pacientes con al menos 12 semanas de embarazo.

Cuando el diagnóstico se lleva a cabo después de la semana 25, se aguarda la maduración pulmonar fetal para realizar una cesárea, sucedida por la histerectomía radical con linfadenectomía, o bien de la asociación de radioterapia y quimioterapia. Existen casos descritos de pacientes que recibieron citostáticos durante el embarazo mientras se aguardaba la maduración fetal, aunque estas drogas se asocian con efectos teratogénicos, restricción del crecimiento intrauterino y parto prematuro.

Por otra parte, las formas avanzadas de CCU (estadios IIB, III y IV) sólo aparecen en forma ocasional durante el embarazo. En estas pacientes se propone el uso inmediato e inicial de quimioterapia, sucedido por radioterapia externa.

En relación con la preservación de la fertilidad, se dispone de técnicas de criopreservación de ovocitos e incluso de uno o ambos ovarios con la posibilidad ulterior de un autotrasplante.

En todos los casos, el control de las pacientes con CCU durante el embarazo se realiza de modo multidisciplinario, con la participación de obstetras, oncoginecólogos, psicólogos y enfermeras experimentadas. Asimismo, es necesaria la presencia de neonatólogos, dado que la mayor parte de los niños son prematuros, con restricción del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. La elección del mecanismo de parto varía en función del tipo de lesión y de su estadio. De este modo, la cesárea constituye el procedimiento de elección en las mujeres con carcinomas invasores, debido a la posibilidad de diseminación linfovascular de la enfermedad en el caso de un parto vaginal. En otro orden, la intervención quirúrgica permite completar la estadificación y el eventual tratamiento de la neoplasia.

Pronóstico

En distintos estudios se ha señalado que las mujeres con CCU durante el embarazo tienen mejor pronóstico que las pacientes no embarazadas. Esta diferencia se atribuye a la mayor proporción de casos diagnosticados en los estadios iniciales de la enfermedad, ya que, al comparar ambos grupos de mujeres para un mismo estadio, tanto la evolución como la supervivencia resultan similares en ambas cohortes. Por otra parte, el pronóstico materno no se modifica cuando se pospone el tratamiento a partir de la semana 16 de gestación mientras se aguarda la maduración pulmonar fetal.

En cambio, el pronóstico fetal puede variar en función del tratamiento elegido y del momento de su implementación. Los neonatos tienen mayor morbilidad y mortalidad que otros niños prematuros de la misma edad gestacional.

Conclusiones

El embarazo constituye un momento apropiado para la detección de lesiones preneoplásicas y de tumores en estadios iniciales. En todas las embarazadas con citología alterada se debe efectuar una colposcopia para definir la necesidad y localización de una eventual biopsia, así como para determinar la presencia de una eventual invasión microscópica o macroscópica. Las lesiones precursoras y los carcinomas in situ deben controlarse durante el embarazo con reevaluación durante el puerperio. En presencia de formas avanzadas de la enfermedad puede aguardarse la maduración fetal cuando el diagnóstico se realiza en el segundo trimestre de embarazo. Podrían emplearse citostáticos para estabilizar la enfermedad hasta el momento del nacimiento que, en lo posible, debe efectuarse mediante cesárea.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología