Comparan el Atosibán con la Ritodrina en Embarazadas en Término que Requieren Rotación Cefálica Externa

• AUTOR : Burgos J, Eguiguren N, Fernández-Llebrez L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Atosiban vs Ritodrine as a Tocolytic in External Cephalic Version at Term: A Prospective Cohort Study
• CITA : Journal of Perinatal Medicine 38(1):23-28, 2010
• MICRO : La ritodrina es una alternativa más adecuada que el atosibán para su utilización como tocolítico en las embarazadas que requieren rotación cefálica externa para modificar una presentación podálica.

 

Introducción

La presentación podálica se observa en el 3% a 4% de los embarazos. La elección de la modalidad de parto en estas pacientes se ha modificado de manera progresiva y se ha preferido la realización de cesárea con el objetivo de reducir la morbimortalidad perinatal a expensas de la materna. La rotación cefálica externa (RCE) es un mecanismo para rotar la presentación del feto mediante una serie de maniobras externas. Este procedimiento parece reducir la probabilidad de presentación podálica en el momento del parto, con la consecuente disminución de la tasa de cesáreas. Por este motivo, las principales sociedades científicas recomiendan su realización en la práctica cotidiana.

Asimismo, se ha sugerido que la utilización de inhibidores de la contractilidad uterina durante el procedimiento incrementa los índices de eficacia. Sobre la base del menor número de efectos adversos, los antagonistas de la oxitocina, como el atosibán, representan en la actualidad una opción preferencial en contraposición a los agonistas beta adrenérgicos.

En este estudio, los autores se propusieron comparar las tasas de eficacia terapéutica de la maniobra de RCE en relación con la administración de atosibán o ritodrina.

Pacientes y métodos

Se diseñó un estudio prospectivo y de cohortes entre noviembre de 2006 y marzo de 2008. Se incluyeron las embarazadas con presentación podálica de un feto único en ausencia de contraindicaciones. Se excluyeron las mujeres con placenta previa, oligoamnios, compromiso o muerte fetal, coagulopatías o isoinmunización, entre otros criterios.

Se llevó a cabo en todos los casos una ecografía obstétrica para determinar la presentación, el peso fetal, la localización de la placenta y el volumen del líquido amniótico. Asimismo, se realizó una cardiotopografía para corroborar el estado de salud fetal. En las pacientes tratadas con atosibán se administró un bolo intravenoso único de 0.9 ml, 2 minutos antes de la RCE. En las mujeres que recibieron ritodrina se indicó una infusión intravenosa continua de 200 µg a partir de los 30 minutos antes del inicio de la maniobra de rotación. Se definió como eficaz el procedimiento de RCE que permitió la transformación de una presentación podálica a la forma cefálica.

Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas y se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Ambas cohortes quedaron conformadas por 118 pacientes, sin diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la media de edad, la cantidad de partos, la edad gestacional, la localización de la placenta, la variedad de presentación podálica, el volumen de líquido amniótico y el peso fetal estimado.

La administración de atosibán se asoció con una RCE eficaz en el 31.4% de las embarazadas (n = 37), mientras que el uso de ritodrina se relacionó con respuesta del 56.8% (n = 67; p < 0.05). Sólo se describieron 5 casos de complicaciones en las mujeres que recibieron ritodrina. Se trató de episodios de hemorragia vaginal que requirieron cesárea (n = 3, con buen pronóstico neonatal), de resultados inciertos en la cardiotopografía (n = 1, sin alteraciones neonatales) y un evento de edema agudo de pulmón, con pronóstico neonatal adverso secundario a polineuropatía sensitivomotora.

Las tasas de cesárea entre las mujeres que recibieron ritodrina o atosibán se estimaron en 36.4% y 57.6%, respectivamente (p < 0.05). Por otra parte, la cantidad de maniobras que debieron efectuarse para evitar la presentación podálica en el momento del trabajo de parto se estimó en 1.84 para las embarazadas que recibieron ritodrina, en comparación con 3.37 procedimientos en las pacientes tratadas con atosibán. Así, se requirieron 9.08 maniobras para evitar la cesárea en las mujeres tratadas con atosibán, mientras que fueron necesarios 3.41 procedimientos de RCE para lograr el mismo resultado en las que recibieron atosibán.

Se destaca que no se describieron diferencias de significación estadística entre ambos grupos en el puntaje de Apgar a los 5 minutos, la proporción de casos de pH < 7.10 en el cordón umbilical y la tasa de internación neonatal. Tampoco se observaron complicaciones neonatales relacionadas con la RCE.

Discusión

La RCE constituye un recurso eficaz para reducir la proporción de presentaciones podálicas y la tasa de cesáreas. En una revisión de la base de datos Cochrane publicada en 2006 se señaló que el uso de tocolíticos durante el procedimiento se asocia con mayor eficacia terapéutica. A partir de esos resultados, se efectuó la presente comparación entre dos cohortes de mujeres a las que se administró ritodrina o atosibán.

En diferentes estudios se demostró la eficacia del atosibán para el tratamiento del trabajo de parto prematuro, pero sólo en una publicación previa se evaluó su utilidad en el contexto de la RCE. En ese estudio no se verificaron diferencias de significación entre el uso de este fármaco y de ritodrina, si bien se recomendó una interpretación cautelosa de las conclusiones en virtud del diseño retrospectivo y del escaso número de participantes. En cambio, el atosibán es un antagonista competitivo de los receptores de oxitocina, por lo que impide la activación del fosfatidilinositol y, por ende, de la cadena liviana de la miosina. Así, a pesar de una vía final común similar, los mecanismos de acción de estos fármacos son distintos. Esta diferencia podría explicar el motivo por el cual la tasa de eficacia del atosibán es similar a la que se verifica en las mujeres en las que el procedimiento se efectúa sin el uso concomitante de tocolíticos.

Se reconoce que el atosibán se asocia con mayor tolerabilidad, mientras que la ritodrina puede relacionarse con signos clínicos de compromiso cardiorrespiratorio. En el presente análisis, todos los efectos adversos se corroboraron en las mujeres que recibieron ritodrina, aunque en ningún caso se describieron resultados adversos perinatales. Por otra parte, el número necesario de pacientes a tratar para evitar una cesárea fue casi 3 veces superior en el grupo de atosibán, si bien este índice se calculó en un hospital en el que se efectúan partos vaginales con presentación podálica, lo que puede modificar la interpretación de los resultados.

Conclusiones

Los autores concluyen que la ritodrina es una opción más adecuada que el atosibán como inhibidor de las contracciones uterinas en las pacientes que requieren RCE. Este fármaco podría considerarse un tocolítico alternativo ante la presencia de contraindicaciones para el uso de ritodrina, si bien sus efectos beneficiosos en el contexto de la RCE deberían evaluarse en estudios aleatorizados.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología