Comparan los Niveles de Rentabilidad de la Cesárea por Solicitud Materna y del Parto Vaginal

• AUTOR : Xu X, Ivy J, DeLancey J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pelvic Floor Consequences of Cesarean Delivery on Maternal Request in Women with a Single Birth: A Cost-Effectiveness Analysis
• CITA : Journal of Women’s Health 19(1):147-160, Ene 2010
• MICRO : En ausencia de una indicación médica u obstétrica, no se observaron diferencias significativas entre la cesárea por solicitud materna y el trabajo de parto en cuanto a los costos y los años de vida ajustados por la calidad en las primigestas con un único embarazo durante la vida.

 

Introducción

La cesárea es la cirugía efectuada con mayor frecuencia en Estados Unidos. Este procedimiento se asocia con una mayor morbilidad respiratoria neonatal y puede vincularse a complicaciones en los próximos embarazos (rotura uterina, placenta previa, acretismo placentario). Se define la cesárea por solicitud materna (CPSM) como la preferencia de la embarazada por la realización de esta cirugía ante una gestación de feto único sin indicación médica u obstétrica. Se presume que el incremento de la tasa de cesáreas puede relacionarse con las CPSM, lo cual ha motivado debate y preocupación.

Las disfunciones del piso de la pelvis (DPP) constituyen una de las principales indicaciones de cesárea. Entre las DPP se mencionan la incontinencia urinaria o fecal y el prolapso de órganos pelvianos. Estas enfermedades se relacionan con repercusiones en la calidad de vida y en los costos para los sistemas de salud. Si bien se propuso que hay una asociación entre el parto vaginal y la aparición de DPP, sólo en 2 estudios de rentabilidad se consideró la modalidad de parto un criterio materno de valoración. Se observó que en las mujeres primigestas sin indicación médica u obstétrica de cesárea no se identificó la rentabilidad a lo largo de la vida de la CPSM en confrontación con las DPP. Esta dicotomía resulta compleja e involucra factores maternos y neonatales con repercusiones inmediatas y a largo plazo. En este estudio, los autores presentan un modelo de evaluación de la rentabilidad comparada entre ambas situaciones a largo plazo.

Materiales y métodos

El análisis de rentabilidad constituye un método para evaluar de manera comparativa la repercusión de diferentes intervenciones en salud. El mecanismo consiste en la estimación de los costos incrementales y de los efectos de una intervención en relación con otras alternativas. Se emplean algoritmos de decisiones, que consisten en herramientas visuales que permiten ilustrar estas comparaciones y sus posibles resultados. A los fines del presente estudio, se diseñó un algoritmo con 249 eventos probables y 101 parámetros.

El análisis se centró en un modelo con primigestas de 25 años, correspondiente al promedio de edad de las mujeres estadounidenses en el momento de su primer parto, en ausencia de indicación de cesárea por razones médicas u obstétricas o de antecedentes de DPP previas. El análisis se limitó a las mujeres con un único parto en el contexto de la falta de disponibilidad de datos acerca de los riesgos diferenciales de DPP ante sucesivos nacimientos con distintas modalidades.

Se incluyó en el modelo la incontinencia urinaria de esfuerzo, la incontinencia fecal y el prolapso de órganos pelvianos. La información relacionada con los valores iniciales y los intervalos posibles de probabilidad, costo y parámetros utilitarios se obtuvo a partir de la bibliografía. En la evaluación de los costos se consideraron el nacimiento, la morbimortalidad materna y neonatal, el enfoque y tratamiento de las DPP y la pérdida de productividad, para la cual se aplicó un factor de corrección de 2 semanas debido a las diferencias en la convalecencia entre un parto vaginal y una cesárea. Se estimó como expectativa de vida laboral un lapso desde los 25 a los 65 años en la madre y desde los 18 a 65 años en el niño.

La efectividad se calculó en términos de los años de vida ajustados a la calidad (AVAC) para la combinación de la duración de las vidas de la madre y el neonato.

Todos los datos reunidos se incorporaron a un modelo de simulación de Monte Carlo con 5 000 iteraciones con el objetivo de determinar el costo y los AVAC esperados durante la vida de la madre y el neonato en función de las CPSM y las DPP. Se variaron 79 parámetros diferentes categorizados en 5 dominios: modalidad real de nacimiento, morbimortalidad materna transitoria, histerectomía periparto, morbimortalidad perinatal y enfoque continuo de las DPP. Se estimaron además los cocientes incrementales de rentabilidad (CIR) y se obtuvieron curvas de rentabilidad incremental y de aceptabilidad para el análisis de este coeficiente.

Resultados

De acuerdo con los autores, en este modelo de simulación de Monte Carlo se verificó que, en primigestas sin indicación médica u obstétrica de cesárea y con un único parto durante su vida, los costos de la CPSM o de las DPP alcanzaban los 14 259 dólares y los 13 283 dólares, en orden respectivo. Asimismo, la media del costo incremental de las CPSM fue de 976 dólares en comparación con las DPP. Por otra parte, la realización de una CPSM se asoció con 58.21 AVAC en forma acumulada para la vida de la madre y el neonato, mientras que el nivel esperado para la DPP fue de 57.87 AVAC. De este modo, el promedio de los AVAC incrementales esperados para la CPSM fue de 0.35 cuando se comparó este procedimiento con las DPP. Dado que los intervalos de confianza de estas intervenciones contenían valores nulos, no se hallaron diferencias de significación estadística en los costos o los AVAC entre las CPSM y las DPP para un nivel de probabilidad de 0.05.

Por otra parte, al representar gráficamente las iteraciones del proceso de simulación, cada par de datos sobre costo incremental y AVAC se distribuyeron de modo amplio para cada región de la curva, con predilección por el primero, segundo y cuarto cuadrante. Así, si bien en el 12.14% de estas iteraciones la CPSM fue más cara y menos efectiva que el trabajo de parto, en el 33.32% se verificaron resultados opuestos. En el restante 54.54% de las iteraciones, una de las 2 modalidades de parto se asociaba con menores costos, mientras que la restante se correlacionaba con mayores niveles de AVAC, con variabilidades acentuada en los valores de los CIR.

Se estableció un análisis de la probabilidad de rentabilidad de las CPSM en comparación con el trabajo de parto en función de un cociente entre los costos y la eficacia para un umbral definido. En este modelo, para una disposición social de abonar 50 000 dólares por cada AVAC, se estimó que la probabilidad de que la CPSM resultara rentable en comparación con el trabajo de parto era del 82%. De acuerdo con los investigadores, la hipótesis de nulidad de la ausencia de beneficios netos de las CPSM sólo puede descartarse cuando la curva de aceptación de la rentabilidad supera el 95%. En el presente modelo de simulación, la probabilidad de rentabilidad de las CPSM no superó el 88% para ninguno de los umbrales sugeridos, por lo cual no fue posible descartar la hipótesis de nulidad.

Los costos de las CPSM y de la morbilidad neonatal provocaron repercusiones significativas en el costo incremental entre la CPSM y el trabajo de parto. Asimismo, las DPP resultaron un parámetro relevante. Así, las variables relacionadas con estas afecciones (edad de instalación, la calidad de vida percibida por las mujeres en presencia de prolapso de órganos pelvianos o incontinencia urinaria, los costos anuales del tratamiento de esta alteración en la micción) influyeron sobre el costo incremental esperado y los AVAC para las CPSM y el trabajo de parto.

Discusión

Los autores recuerdan que hay un debate creciente en relación con las CPSM, en especial como consecuencia del incremento de la tasa de cesáreas en Estados Unidos. Sobre la base de la información actual, se llevó a cabo el análisis de la rentabilidad durante la vida de las CPSM en comparación con el trabajo de parto desde la perspectiva social. Para las primigestas sin indicación médica u obstétrica de cesárea con un único hijo, los costos y los AVAC para ambas circunstancias resultan similares. Además, las variables relacionadas con las DPP constituyeron factores de importancia en la evaluación de la rentabilidad.

En este estudio puede obtenerse información más exhaustiva en relación con el costo a largo plazo y las consecuencias sobre la calidad de vida de la CPSM en primigestas sin indicación de cesárea y que no planean futuros nuevos embarazos. Este modelo de análisis puede utilizarse como base para próximas evaluaciones de rentabilidad de las CPSM en una perspectiva de múltiples gestaciones.

Si bien la prevención de las DPP representa una justificación habitual para la solicitud de las CPSM, esta técnica no parece superior al trabajo de parto en cuanto a las consecuencias a largo plazo sobre la funcionalidad del piso de la pelvis. Los autores admiten que la CPSM no resulta inferior al trabajo de parto en la población de mujeres evaluadas en este ensayo, si bien los resultados no pueden generalizarse a las pacientes con múltiples partos, ya que las mujeres con una primera cesárea se enfrentan a un mayor riesgo de complicaciones en las gestaciones subsecuentes. La repercusión de nuevos nacimientos sobre la rentabilidad de la CPSM debe investigarse en futuros estudios en los cuales se evalúen los resultados maternos y neonatales en relación con las distintas modalidades del parto para cada embarazo.

Conclusiones

En ausencia de una indicación médica u obstétrica, no se observaron diferencias significativas entre la CPSM y el trabajo de parto en cuanto a los costos y los AVAC en las primigestas con un único embarazo durante su vida. Los autores consideran que, tanto la calidad de vida de las mujeres vinculada a la experiencia del parto como las variables relacionadas con las DPP, deben analizarse en futuros ensayos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología