El Uso de Cannabis en la Atención Primaria

• AUTOR : Winstock A, Ford C, Witton J
• TITULO ORIGINAL : Assessment and Management of Cannabis Use Disorders in Primary Care
• CITA : BMJ 340(7750):800-804, Abr 2010
• MICRO : El cannabis es una de las sustancias de abuso más frecuentes; sin embargo, no es motivo de consulta habitual en la atención primaria, a pesar de que su uso está asociado con alteraciones psicológicas y físicas graves.

Introducción

El cannabis es una de las drogas de uso más difundido en el mundo y se estima que aproximadamente un tercio de los adultos del Reino Unido lo han consumido al menos una vez. Si bien la mayor parte de las personas que fuman cannabis no presentan dependencia ni trastornos mentales graves, el uso crónico y habitual de esta sustancia puede provocar problemas emocionales, cognitivos, sociales, legales y de salud. El riesgo es notablemente mayor en los jóvenes, en los individuos con alteraciones psiquiátricas y en las mujeres embarazadas. En los últimos años ha habido una tendencia al desarrollo de preparaciones de cannabis más potentes, con mayor contenido de tetrahidrocannabinol (THC) -el componente psicoactivo principal- y menor concentración de la sustancia ansiolítica cannabidiol. A pesar de su uso tan difundido, sólo un 6% de las personas que solicita asistencia por abuso de sustancias cita el cannabis como su preocupación principal.

El objetivo de esta revisión fue señalar los efectos adversos del cannabis sobre la salud y presentar los enfoques terapéuticos óptimos para la evaluación y el manejo de su uso en la atención primaria.

Mecanismo de acción, formas de administración y efectos sobre la salud del cannabis

Los metabolitos del cannabis actúan sobre los receptores cannabinoides tipo 1 (receptores CB₁) en el sistema nervioso central y sobre los receptores cannabinoides CB₂ ubicados en la periferia. Aparentemente, estos receptores modulan el estado de ánimo, la memoria, el sueño, el apetito y la función cognitiva.

Esta droga se consume frecuentemente por vía inhalatoria. Las hojas secas se enrollan en papel de cigarrillo y se fuma con tabaco, en lo que se denomina «porro», «canuto» o «toque». Se ha observado que el cannabis contiene la mayoría de los carcinógenos del tabaco. Por otra parte, el THC es liposoluble y bien absorbido por el tracto gastrointestinal. Si bien la vía oral evita muchos de los riesgos asociados con la inhalación, se forman metabolitos activos secundarios que dificultan mucho la titulación de la dosis. Por lo tanto, la ingesta de esta droga puede conducir a intoxicación prolongada, intensa e impredecible.

A nivel psicológico, el cannabis produce una sensación de euforia y relajación, alteraciones de la percepción (distorsión en la percepción del tiempo, intensificación de las experiencias sensoriales) y una aparente mayor sensibilidad emocional y física. También provoca disminución de la capacidad de atención, concentración, memoria de corto plazo, procesamiento de información y tiempo de reacción. También puede provocar ansiedad, pánico y paranoia.

A nivel fisiológico, provoca aumento del apetito, taquicardia e hipotensión, inyección conjuntival, xerostomía, sedación y alteración de la coordinación psicomotriz. Los efectos alcanzan su pico a los 30 minutos y duran de 2 a 4 horas.

Los riesgos asociados con el consumo de cannabis son máximos en la población joven, en pacientes psiquiátricos y en mujeres embarazadas. En el primer caso, se ha observado que el inicio temprano del consumo se asocia con mayor riesgo de dependencia, abuso de otras sustancias, problemas psiquiátricos y peor rendimiento social, académico y emocional. Asimismo, existe un componente genético que puede predisponer a la dependencia. Con respecto a las alteraciones psiquiátricas, se ha verificado que el uso de cannabis aparentemente duplica el riesgo de esquizofrenia (de 0.7 por 1 000 a 1.4 por 1 000) y que este efecto parece incrementarse si el inicio del consumo se produce antes de los 16 años. Si bien algunos estudios de cohorte y de corte transversal mostraron mayor cantidad de síntomas depresivos en usuarios de cannabis que en sujetos controles, una revisión sistemática concluyó que el uso de esta droga no provoca trastornos afectivos. Los estudios por imágenes más recientes mostraron la reducción en los volúmenes de la amígdala y del hipocampo, lo que es coherente con la disminución de la memoria y la atención, detectada en los usuarios crónicos de cannabis.

La inhalación de cannabis muestra una relación de dosis-respuesta con el riesgo pulmonar similar a la de tabaco. El uso crónico e intensivo puede provocar cambios inflamatorios en el tracto respiratorio y causar síntomas de bronquitis crónica como tos, disnea, producción de esputo y sibilancias. Un estudio con imágenes y pruebas de función pulmonar mostró que un «canuto» de cannabis provoca la obstrucción de la vía aérea equivalente al consumo de 2 a 5 cigarrillos de tabaco. Otro estudio demostró un efecto sinérgico entre el tabaco y el cannabis sobre el riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Asimismo, en Nueva Zelanda se observó que el cannabis es un factor de riesgo independiente de neoplasia pulmonar, con un riesgo relativo de 5.7 en usuarios intensivos. Por último, puede existir una relación entre el consumo de esta droga y el riesgo cardiovascular.

Enfoque del paciente que presenta abuso de cannabis en la atención primaria

En primer lugar, es importante diferenciar los síntomas del uso crónico de cannabis de los causados por algunas enfermedades psiquiátricas. Tanto en la depresión como en el abuso de esta sustancia se puede observar letargo, alteraciones del sueño y del apetito, aislamiento social, problemas en el trabajo y en el hogar y alteraciones cognitivas. Sin embargo, en el caso de que estos síntomas sean causados por el cannabis, es altamente probable que disminuyan o incluso desaparezcan una vez cesado el consumo. Por lo tanto, en usuarios de esta droga, el diagnóstico de depresión y el inicio de antidepresivos se deben demorar hasta al menos 2 a 4 semanas de abstinencia.

Si bien los problemas relacionados con el cannabis pueden surgir en todos los niveles de uso, es más probable que aparezcan frente a un uso intensivo o frente al abuso. Se deben realizar preguntas de rastreo acerca del consumo de esta sustancia en la entrevista clínica, en el contexto de la evaluación del estilo de vida. Las preguntas se deben enfocar en la frecuencia y la cantidad de droga consumida. Si el paciente es un usuario esporádico, la sustancia no afecta ningún aspecto de su vida psicosocial, el uso parece ser controlado y reconoce los riesgos asociados y los signos de abuso, la intervención terapéutica puede limitarse a brindar información acerca de su salud y discutir los riesgos.

Tanto la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades como la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) describen el cannabis como una sustancia que provoca dependencia, que se observa en aproximadamente 1 de cada 10 usuarios. La dependencia está definida por un complejo de síntomas, entre los que se describen la pérdida de control, la imposibilidad de disminuir o cesar el consumo, la preocupación por el uso, el desprecio de las actividades que no se relacionan con la droga y la continuación del consumo de esta sustancia a pesar de existir problemas relacionados con su uso. Por último, también aparece tolerancia (son necesarias mayores dosis para ejercer el mismo efecto) y síntomas de abstinencia.

No todos los adictos son conscientes de su condición, por lo que es importante fomentar la capacidad de introspección y evidenciar la existencia del problema. Muchas veces es más recomendable buscar la disminución de la dosis que la abstinencia total, al menos como objetivo inicial. Ninguna intervención terapéutica demostró ser eficaz en la mayoría de los usuarios de cannabis, aunque las pruebas sugieren que la terapia cognitivo conductual y aquella basada en incentivos son las más útiles. Respecto de esta última, en la que se brinda un estímulo económico a los pacientes que demuestren el cese del consumo, muestra muy buenas tasas de abstinencia iniciales, pero la terapia cognitivo conductual es más eficaz a largo plazo.

Los síntomas de abstinencia por consumo de cannabis pueden ser tan intensos como los relacionados con el cese del tabaquismo. Por otra parte, si el paciente es consumidor de cannabis y tabaco, resulta muy difícil abandonar cualquiera de las dos sustancias. Hasta un 85% de los usuarios que abandona el cannabis tiene síntomas de abstinencia, que alcanzan su pico en los días 2 o 3; la mayoría desaparece a la semana. Las alteraciones del sueño y los sueños vívidos pueden persistir hasta 3 semanas. No existe intervención farmacológica alguna que haya demostrado que pueda disminuir las manifestaciones clínicas de la abstinencia de cannabis, si bien algunos estudios pequeños, que evaluaron el uso de THC por vía oral, mostraron resultados promisorios.

Los autores recomiendan comenzar con una reducción gradual de la dosis antes de abandonar por completo la sustancia. Por otra parte, es deseable optimizar las medidas higiénicas y dietéticas que favorecen el sueño, como evitar la cafeína. En el caso de que el paciente desee abandonar el tabaco y el cannabis de forma simultánea, es recomendable utilizar nicotina por vía oral o en parches. Ante el caso de irritabilidad o ansiedad graves, es posible administrar dosis muy bajas de diazepam por 3 a 4 días. La abstinencia puede ser evaluada por varias semanas con la medición en la orina del metabolito inactivo carboxitetrahidrocannabinol, aunque los usuarios de grandes cantidades pueden mostrar resultados positivos hasta las 6 semanas posteriores al cese total del consumo.

Conclusión

El cannabis es una de las sustancias de abuso más frecuentes; sin embargo, no es un motivo de consulta habitual en la atención primaria, a pesar de que su uso está asociado con alteraciones psicológicas y físicas graves. Por este motivo, es fundamental que el médico de atención primaria esté atento al posible abuso, realice un rastreo adecuado y pueda intervenir de forma adecuada.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica