Enfoque Terapéutico de la Disfunción Sexual en las Mujeres Posmenopáusicas

• AUTOR : Al-Azzawi F, Bitzer J, Zahradnik H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Therapeutic Options for Postmenopausal Female Sexual Dysfunction
• CITA : Climacteric 13(2):103-120, Abr 2010
• MICRO : En la menopausia los cambios en los niveles de hormonas sexuales inducen cambios en el comportamiento sexual de las mujeres. La psicoterpia individual y de pareja, junto con la terapia hormonal, son las herramientas principales del tratamiento.

 

Introducción

La disfunción sexual femenina (DSF) puede aparecer a cualquier edad, aunque suele ser más frecuente en la etapa media de la vida. Los factores principales que afectan la actividad sexual son el envejecimiento y la menopausia. Los problemas sexuales representan una de las facetas más importantes en la transición hacia la menopausia y suelen ser un motivo de preocupación cuando son consecuencia de la deficiencia hormonal.

La disminución de los niveles de estrógenos en la menopausia provoca el adelgazamiento del epitelio vaginal y reduce la vasodilatación y lubricación durante el acto sexual. Estos cambios explican la sequedad local y la dispareunia. Algunas de las manifestaciones más perturbadoras son la disminución de la libido, la fatiga y la reducción de la actividad sexual, que responden al descenso de los niveles de testosterona. Alrededor de los 45 años, los niveles de esta hormona se reducen cerca del 50%.

Las consecuencias de la disfunción sexual relacionada con la menopausia (DSRM) sólo se pueden revertir si se inicia el tratamiento adecuado. Actualmente existe una amplia variedad de modalidades terapéuticas para el tratamiento exitoso de la DSRM.

Esta revisión expone los principales aspectos de la DSF y pone énfasis en la clasificación, el diagnóstico y las opciones terapéuticas disponibles.

Clasificación de los trastornos sexuales

La forma en que las mujeres expresan su sexualidad es única y suele variar a lo largo del tiempo. Por este motivo, a veces se hace difícil la definición de la DSF. No obstante, en la población general este es un trastorno frecuente que suele ser subestimado. Existen 2 fuentes principales que permiten definir y clasificar la DSF. Una de ellas es el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV TR), publicado por la American Psychiatric Association y que se utiliza sobre todo en los Estados Unidos; la otra es la World Health Organization International Classification of Diseases (ICD-10), tomada como referencia por el resto del mundo.

Constantemente se establecen nuevas definiciones y clasificaciones. La clasificación actual se elaboró por consenso a través de un comité de expertos internacional organizado por la Foundation of Urological Disease. Las conclusiones se publicaron en el año 2000 y la clasificación incluyó las categorías del DSM-IV y agregó el estado de angustia como criterio diagnóstico. Según este consenso, los trastornos de la sexualidad femenina se dividen en 4 grupos: los trastornos del deseo sexual, los trastornos de la excitación sexual (falta o insuficiencia), los trastornos orgásmicos (retardo o ausencia) y las relaciones sexuales dolorosas.

Los principales trastornos del deseo son el deseo sexual hipoactivo (DSH), caracterizado por la ausencia de pensamientos o fantasías relacionadas con la actividad sexual, en la recepción de dicha actividad o ambas. Otro de los trastornos de este grupo es la aversión sexual, que se define por la fobia (persistente o recurrente) o la negación al contacto sexual acompañadas por un estado de angustia.

El trastorno de excitación sexual es la incapacidad (persistente o recurrente) para mantener un nivel suficiente de excitación y suele manifestarse por la falta de excitación subjetiva, lubricación u otras respuestas somáticas.

El trastorno orgásmico es la dificultad (persistente o recurrente) para llegar al orgasmo a pesar de haber alcanzado un estado de excitación suficiente para lograrlo, acompañada de un estado de angustia.

Los trastornos sexuales dolorosos se caracterizan por dolor en los genitales durante el acto sexual, que afecta emocionalmente a las pacientes. El vaginismo se produce por la contracción de la musculatura del tercio inferior de la vagina e interfiere en la penetración. Otro trastorno de este grupo es el dolor que no se relaciona con el coito y que se presenta fuera de la relación sexual.

Prevalencia de la disfunción sexual femenina

En los Estados Unidos algunos investigadores examinaron la prevalencia y el riesgo de DSF sobre la base de la información proveniente de la National Health and Social Life Survey. Este análisis detectó una prevalencia más alta en las mujeres (43% contra un 31% en los hombres), lo cual podría estar asociado con variables demográficas, como la edad y el nivel de educación. En el grupo de las disfunciones el trastorno predominante fue el del deseo sexual, seguido del trastorno orgásmico y el trastorno de excitación.

Terapias psicológicas

La adopción de intervenciones psicosociales combinadas con las intervenciones biomédicas es habitual en la DSF porque garantiza mejores resultados. Una de las barreras de este enfoque es la resistencia al tratamiento, ya que muchas veces las pacientes, inconscientemente, mantienen estos conflictos sexuales para poder sobrellevar conflictos subyacentes.

El primer paso de la terapia psicológica es la definición de los objetivos del tratamiento de acuerdo con las características del problema y las modificaciones que se deberían realizar.

Las intervenciones psicosociales incluyen el asesoramiento sexual básico, la fisioterapia y la intervención psicosexual. El asesoramiento sexual básico debe ser uno de los ejes integrales de la consulta médica. Debe brindar información acerca de anatomía, fisiología, desarrollo de la función sexual y cambios que experimenta la sexualidad en las distintas etapas de la vida. Esta información debe mejorar la comprensión del tema y alentar a la paciente a formular preguntas.

La estrategia de la conciencia corporal es una de las claves de la intervención psicosocial. Para llevarla adelante se le indica a la mujer que tome un tiempo para mirar su cuerpo desnudo al espejo. También se le puede recomendar que mire sus genitales con un espejo pequeño y que explore cuáles son las áreas más sensitivas. Esto es importante debido a que las mujeres con alguna disfunción habitualmente desconocen cuáles son las partes más atractivas de su cuerpo y las más sensibles a los estímulos sexuales.

La terapia cognitiva es el elemento fundamental de la psicoterapia, ya que se centra en los pensamientos, sentimientos y comportamientos individuales. También le permite al sujeto identificar creencias irracionales o pensamientos disfuncionales, y esto lo ayuda a modificar su manera de pensar. Otra herramienta de la psicoterapia es la terapia psicodinámica focal, que se centra en el conflicto y su resolución.

Es importante que la psicoterapia individual se acompañe de la terapia de pareja, que se divide en el entrenamiento para mejorar la comunicación, la terapia psicodinámica y la focalización sensitiva (sensitive focus).

La terapia psicodinámica permite la construcción de la base para la discusión y resolución de conflictos inconscientes que obstaculizan la intimidad sexual.

La focalización sensorial se puede incorporar en la terapia de pareja y sirve para la integración del resto de las terapias (conductual, cognitiva, psicodinámica y sistémica). La focalización sensitiva que se incorpora a la terapia de pareja incluye ejercicios que se realizan en el hogar y que apuntan al reconocimiento del cuerpo del otro, al cambio de roles (activo o pasivo) y a la implementación de distintas formas de estimulación sexual (manual, en distintas posiciones, etc.).

Las intervenciones psicosociales deben ser implementadas por un psicoterapeuta/sexólogo que trabaja de manera conjunta con el equipo de salud que atiende a las pacientes menopáusicas.

Tratamiento farmacológico de la disfunción sexual femenina

La terapia hormonal comprende el tratamiento con estrógenos, la combinación de estrógenos y testosterona, la tibolona y la dehidroepiandrosterona (DHEA).

Los estrógenos son importantes para mantener la función del epitelio vaginal, de las células del estroma, del músculo liso y del tropismo nervioso. Los síntomas sexuales a nivel genital son más frecuentes en las mujeres con niveles de estradiol < 50 pg/ml. Los estrógenos tienen efectos vasodilatadores y aumentan el flujo sanguíneo de la vagina, el clítoris y la uretra, y esto provoca congestión vaginal y lubricación. Además, estas hormonas modulan los umbrales sensoriales.

Distintos estudios clínicos aleatorizados demostraron el efecto positivo de los estrógenos sistémicos sobre la función sexual de mujeres que alcanzaron la menopausia por causas naturales. Algunos autores investigaron los efectos de distintas dosis de estrógenos combinadas con progestágenos en 48 mujeres posmenopáusicas sanas y detectaron un aumento del deseo y la excitación sexual. Otro ensayo a doble ciego y controlado demostró que el estradiol transdérmico mejoró de manera significativa la calidad de vida en lo relacionado con la salud y los problemas sexuales.

Asimismo, una revisión reciente que exploró el papel que desempeña la terapia con estrógenos sistémicos sobre la función sexual femenina concluyó que este tipo de terapia modificó de manera significativa algunos aspectos de la sexualidad de las mujeres posmenopáusicas (sobre todo el estradiol que se administra por vía transdérmica), mientras que los estrógenos locales (tabletas, supositorios, cremas) se reservan para la prevención del envejecimiento urogenital.

Los andrógenos ejercen un efecto importante sobre el deseo, la excitación, el orgasmo y la satisfacción sexual, debido a que interactúan con receptores hipotalámicos que activan la vía dopaminérgica que modula al sistema deseo-apetito-lujuria. Aparentemente, la combinación de estrógenos y andrógenos en las mujeres mejora su desempeño sexual. No obstante, durante largo tiempo el uso de la testosterona para el tratamiento de la DSF fue limitado debido a la falta de preparaciones de uso específico en las mujeres. Además, las dosis requeridas representan la décima parte de las que se utilizan en el hipogonadismo masculino.

Recientemente, se diseñó un parche transdérmico para mujeres que libera 300 µg/día de testosterona. Para evaluar la eficacia de este tratamiento se aplicaron 2 protocolos de fase III (INTIMATE SM1 e INTIMATE SM2). El primero abarcó a 562 pacientes con menopausia quirúrgica y TDS que ya recibían tratamiento con estrógenos transdérmicos o por vía oral; el segundo incluyó a 532 mujeres de iguales características. En ambos ensayos se detectó la mejoría significativa en la actividad y el deseo sexual. Para cuantificar el efecto de la testosterona transdérmica (TT) sobre la función sexual se utilizó el Profile of Female Sexual Function, que se divide en diferentes áreas que evalúan la excitación, el orgasmo, el placer, entre otras, y se observaron progresos significativos en todas las áreas con la TT en comparación con el placebo. En términos de seguridad y tolerancia no se observaron grandes diferencias entre el grupo tratado y el grupo de control. No obstante, en el SM2 la incidencia de efectos adversos dependientes de los andrógenos fue ligeramente mayor en las mujeres tratadas, aunque no revistieron gravedad en la mayoría de los casos.

Sobre la base de este estudio y teniendo en cuenta los efectos de los andrógenos en la función sexual de las mujeres con menopausia quirúrgica, se llevó a cabo otro ensayo de fase III controlado con placebo que también evaluó el tratamiento con TT más estrógenos por vía oral (con progestágenos o sin ellos) por un lapso de 24 semanas en 549 mujeres que entraron en la menopausia de manera natural (INTIMATE NM1). En este estudio también se observaron diferencias significativas en las áreas del deseo, la excitación, la satisfacción sexual y la desaparición del malestar asociado con la disfunción. La incidencia de efectos adversos relacionados con los andrógenos fue mayor en el grupo tratado, pero la mayoría (95%) fueron leves.

También se planteó cuál sería el efecto de la TT en mujeres con disfunción sexual que entraron en la menopausia por causas naturales o quirúrgicas y que no recibían estrógenos por vía oral. Para evaluar dicho efecto se llevó a cabo el estudio APHRODITE, un ensayo de fase III controlado con placebo, que abarcó a 814 pacientes con las características descritas y con TDS. Las pacientes fueron asignadas de manera aleatoria a 3 grupos: en el primero recibieron 300 µg /d de TT, el segundo 150 µg /d de TT y el tercero placebo por un lapso de 52 semanas. En los 2 grupos tratados se observó la mejoría significativa en las áreas del deseo y la reducción de la angustia. También hubo progresos significativos en otras áreas (excitación, orgasmo, placer, entre otras). En los 2 grupos de tratamiento la incidencia de efectos adversos fue similar y la mayoría fueron leves. Sin embargo, en las pacientes que recibieron las dosis más altas una mayor proporción presentó sangrado vaginal. Todas fueron evaluadas mediante biopsia, ecografía transvaginal o ambas, y en ninguno de los casos se detectó hiperplasia endometrial o cáncer.

La dehidroepiandrosterona es un andrógeno que pertenece al grupo de la prohormonas que a través de la vía de los andrógenos se puede transformar en estrógenos o testosterona. Algunas investigaciones evaluaron los efectos que tiene esta prohormona sobre la actividad sexual, con resultados contradictorios.

La tibolona es una hormona sintética que comparte propiedades de los estrógenos, los andrógenos y los progestágenos. Distintos estudios demostraron que este fármaco mejora de manera significativa las fantasías sexuales, la excitación y el deseo. También incrementa la excitación vaginal luego de la estimulación erótica. Al comparar el efecto de esta hormona sobre las distintas áreas de la actividad sexual con los estrógenos y los andrógenos en 120 mujeres con menopausia quirúrgica, se detectó que la tibolona y los andrógenos mejoraron en mayor medida los puntajes que evalúan las distintas áreas del desempeño sexual. En general es un fármaco bien tolerado. Sin embargo, hasta ahora se desconoce cómo influye sobre el riesgo de cáncer de endometrio o mama.

Tratamiento específico de los distintos tipos de disfunción sexual

Como la etiología del TDS responde a distintos factores, el tratamiento combina la psicoterapia individual y de la pareja con las modificaciones en el estilo de vida y la terapia hormonal (estrógenos, andrógenos combinados con estrógenos, tibolona). En todos los casos se debe descartar el diagnóstico de depresión.

Las modalidades terapéuticas para tratar el trastorno de excitación son la terapia hormonal (TT), los vasodilatadores como el sildenafil, los dispositivos clitoridianos (por ejemplo, los que actúan por vacío que mejoran la sensibilidad y los niveles de satisfacción sexual) y la terapia psicosocial.

Actualmente no se definió una terapia específica para el trastorno orgásmico aunque se debe revisar si la paciente realiza algún tipo de terapia hormonal, introducir cambios en el estilo de vida, y ajustar o suspender el tratamiento con fármacos que inhiben el orgasmo (antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina). Además, se cuenta con otras alternativas, como la psicoterapia individual y de pareja (altamente recomendadas) junto con la TT que aparenta ser útil en estas pacientes, según los resultados de los estudios clínicos realizados en mujeres con TDS. La fisioterapia del piso pelviano y las modificaciones del estilo de vida tienen efectos positivos en estos casos y también en las mujeres con trastornos de la excitación.

Para aliviar la dispareunia es importante mejorar el trofismo vaginal y normalizar el pH local. Para esto se pueden emplear estrógenos sistémicos o tópicos. También se deben tratar las enfermedades agregadas (por ejemplo, liquen escleroso y atrófico o infecciones). La fisioterapia induce la relajación del piso pelviano en los casos de hiperactividad muscular o cuando esta es consecuencia del dolor. La vulvodinia se puede tratar con analgésicos sistémicos o localmente con electroanalgesia. La psicoterapia (individual o de pareja) permite resolver el componente psicológico del dolor.

Conclusiones

La exploración de los problemas relacionados con la sexualidad es esencial en las mujeres posmenopáusicas o que experimentan la transición hacia este estado, ya que ambas situaciones representan factores de riesgo importantes para este tipo de conflictos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología