La Anticoncepción es Menos Riesgosa que el Embarazo no Deseado para las Mujeres con Enfermedades Preexistentes

• AUTOR : Dragoman M, Davis A, Banks E
• TITULO ORIGINAL : Contraceptive Options for Women with Preexisting Medical Conditions
• CITA : Journal of Women’s Health 19(3):575-580, Mar 2010
• MICRO : Este reporte se centra en las alternativas en materia de anticoncepción disponibles para las mujeres en las que un embarazo conlleva un alto riesgo de morbilidad. La falta de información se identifica como un factor importante que redunda en el uso de métodos anticonceptivos de eficacia reducida.

 

Introducción

Se estima que en los Estados Unidos, aproximadamente la mitad de los embarazos que se registran en un año no son intencionales. La mitad de las mujeres con un embarazo no deseado afirma haber utilizado algún método anticonceptivo (MAC), cuya falla es atribuida al uso incorrecto o inconstante. En el resto de los casos, el embarazo se debe a la falta de uso de MAC. Si bien la mayor parte de las mujeres saludables tienen embarazos sin complicaciones, el embarazo aumenta el riesgo de morbilidad, por lo que evitar un embarazo no deseado (END) es importante para todas las mujeres. En un estudio de cohortes, el 20% de las mujeres que padecían alguna cardiopatía congénita, con el embarazo experimentaron edema pulmonar y arritmias. Otro trabajo informa una tasa de mortalidad asociada al embarazo del 17% al 33% en mujeres con hipertensión pulmonar. La mayor parte de las mujeres con enfermedades previas tiene la inquietud de hablar del control de la natalidad con sus médicos tratantes, pero suelen recibir poca información o bien aquella resulta inapropiada, lo que las lleva al uso ineficaz o a la falta de uso de MAC. Esto aumenta el riesgo de un END. Se estima que la mitad de estas mujeres planean abortar. El aborto legal es más seguro que un END a término, a pesar del riesgo al que se expone la mujer en esta situación. Una mujer puede tener una enfermedad grave, sin que ello implique infertilidad. Las enfermedades pueden aparecer en cualquier momento de la vida y sus consecuencias impactan en la planificación familiar, ya sea por aspectos propios de la entidad o debido a los resultados de su tratamiento. La relación entre las enfermedades clínicas y el embarazo pueden ser complejas. Las adaptaciones fisiológicas de este estado pueden empeorar las enfermedades, como ocurre con las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Esto puede afectar el bienestar fetal y aumentar el riesgo de aborto espontáneo, de macrosomía, de retraso del crecimiento fetal y de muerte intrauterina. Los agentes indicados para tratar algunas enfermedades pueden ser teratogénicos. Además, el cuidado previo a la concepción debería incluir consideraciones acerca del cambio en la medicación para asegurar la salud materna y fetal. Se ha documentado que aún no se han logrado los objetivos de la planificación familiar para las mujeres que reciben drogas teratogénicas. La Food and Drug Administration creó 5 categorías de riesgo para los productos empleados durante el embarazo: A, B, C, D y X. Estas categorías van desde las sustancias para las que no existen datos que señalen daño para el feto (A) hasta las que son reconocidas drogas teratogénicas (D y X). Los autores afirman que alrededor del 2% de los fármacos que se emplean en la actualidad pertenecen al grupo A, 50% al grupo B, 38% al grupo C, 3%- 5% al grupo D y 1%-5% al grupo X. Se ha informado que las pacientes que reciben drogas teratogénicas no reciben un mayor cuidado con respecto a la anticoncepción que las mujeres que reciben medicamentos más seguros.

La anticoncepción debería contribuir a satisfacer los deseos de la mujer en materia de fertilidad. Se ha demostrado que las mujeres que presentan ambivalencia hacia el embarazo suelen emplear MAC menos eficaces. Los autores destacan que el empleo de MAC les permite a los médicos y a sus pacientes optimizar los resultados gracias a la planificación del embarazo. Por ejemplo, una demora planeada de un embarazo en una paciente con enfermedades complejas puede permitir la estabilización de su condición clínica y realizar cambios en la medicación sin que el feto resulte afectado. La planificación del embarazo disminuye la incidencia de abortos y de partos pretérmino, como así también del riesgo de morbilidad materna y fetal. Por este motivo, las mujeres deben ser asesoradas a fin de que puedan utilizar los MAC más eficaces, ya que el riesgo de estos métodos es siempre muy inferior al de un END.

El conocimiento de los métodos anticonceptivos y la actitud hacia ellos

Los autores afirman que el desconocimiento por parte del profesional y la incomodidad que puede sentir éste al aconsejar la anticoncepción disminuye la cantidad de mujeres que recurren a los MAC más seguros y eficaces. En un estudio en el que se evaluó el asesoramiento brindado por médicos residentes sobre los MAC se halló que solo una minoría de estos profesionales ofrecía consejos en esta materia a sus pacientes. Este estudio demostró, además, que los médicos se hallaban más cómodos al hablar con sus pacientes sobre preservativos, métodos hormonales y abstinencia. Los autores consideran que este desconocimiento es preocupante, si se tiene en cuenta que los médicos internos habitualmente tratan a pacientes con enfermedades complejas. De este modo, estas mujeres se exponen en mayor medida a un END, debido a que a menudo eligen los MAC menos eficaces.

La elección del MAC por parte de la mujer suele estar limitada por la falta de información adecuada. El temor que pueden sentir las mujeres acerca de los métodos restringe la cantidad de variantes para ofrecer. Aparentemente, los médicos suelen sugerir el uso de preservativos, método usualmente considerado como de muy bajo índice de falla; aun cuando su tasa de fracaso es mucho mayor que la de los métodos hormonales o los dispositivos intrauterinos. En un trabajo realizado en mujeres con cardiopatías congénitas se determinó que las pacientes poseían escasa información sobre los MAC de acción duradera, y la tercera parte de ellas nunca recibió información al respecto. De las participantes que fueron asesoradas, la tercera parte recibió información inadecuada, lo que las condujo a no emplear MAC alguno o a usar uno poco eficaz.

Un trabajo señala que mediante el asesoramiento basado en pruebas, el 42% de las mujeres iniciaron un esquema anticonceptivo más eficaz que el que estaban aplicando, si es que aplicaban alguno.

Las consultas sobre anticoncepción en las mujeres con enfermedades preexistentes suelen demandar más tiempo que las habituales; lo que a menudo atenta contra la posibilidad de ofrecer alternativas más complejas, pero más eficaces. Sin embargo, existen los recursos necesarios para mejorar la indicación de MAC en las mujeres con enfermedades graves. Los autores instan a los médicos a recomendar el MAC disponible más seguro y eficaz en estas mujeres. La Organización Mundial de la Salud (OMS) describió un conjunto de situaciones en las que un END representa un riesgo de salud inaceptable para la mujer y el feto: los cánceres de mama, de ovario y de útero; la hipertensión complicada con enfermedad valvular; la cardiopatía isquémica; el accidente cerebrovascular; las enfermedades trombogénicas; la diabetes y las enfermedades hepáticas graves. Si bien el síndrome de inmunodeficiencia adquirida y otras enfermedades de transmisión sexual están incluidas en este grupo, su riesgo es menor debido a que son entidades tratables. La OMS recomienda a los médicos que asesoran a estas mujeres acerca de los riesgos de un embarazo que desalienten el uso de los MAC cuyo índice de falla (IF) supera el 10%.

Eficacia y riesgos

La OMS diseñó un manual de asesoramiento en anticoncepción en el que se presentan todos los MAC actuales; este manual está disponible en Internet. Allí se muestra que el IF de los dispositivos intrauterinos (DIU), de la esterilización y de los implantes subdérmicos es inferior al 1%. Si bien la esterilización provee anticoncepción a largo plazo, no es útil para la mujer que solo busca posponer su embarazo hasta lograr la estabilidad clínica. Este manual destaca la indicación de los MAC reversibles y con eficacia similar. Los anticonceptivos hormonales (ACH) en todas sus formas tienen un IF del 1% al 9%. El de los métodos de barrera oscila entre el 10% y el 25%, seguido por el de los espermicidas y la abstinencia, cuyos IF se estiman en alrededor del 30%.

La OMS también publicó el Medical Elegibility Criteria for Contraceptive Use, una exhaustiva revisión científica acerca de los métodos anticonceptivos actualmente disponibles y de la adecuación de su empleo en una variedad de situaciones clínicas. Cada uno de los métodos recibe una calificación basada en la siguiente escala: 1, uso sin restricciones; 2, las ventajas del método sobrepasan los riesgos teóricos o probados; 3, los riesgos teóricos o probados superan las ventajas; 4, el MAC presenta un riesgo inaceptable para esa condición.

La anticoncepción eficaz y la condición clínica

Los autores afirman que el mayor desafío para la toma de decisiones en la adopción de un MAC se enfoca en los ACH. Las mujeres que presentan morbilidades no deberían ser automáticamente excluidas al considerar el empleo de estas drogas. El American College of Ostetricians and Gynecologists avala el empleo de los ACH que contienen únicamente progestágenos y del DIU en una gran variedad de contextos clínicos. Estos MAC confieren una protección efectiva contra el END y disminuyen los riesgos en las mujeres con enfermedades preexistentes. En las mujeres menores de 35 años, no fumadoras, con hipertensión arterial controlada sin lesión de órgano blanco pueden emplearse los ACH combinados. El DIU ofrece protección durante tiempo prolongado, es altamente eficaz y su impacto sobre la fertilidad es reversible. Se ha demostrado que el uso de este MAC tanto en las mujeres multíparas como en las nulíparas se asocia con un bajo riesgo de enfermedad inflamatoria pelviana y futura infertilidad. Estos MAC serían de elección en las mujeres con enfermedades preexistentes. Las mujeres obesas con una predisposición al sangrado uterino disfuncional pueden beneficiarse con el uso de un DIU que contenga levonorgestrel. En las mujeres con cáncer mamario se puede colocar un DIU de cobre.

Las mujeres con enfermedades preexistentes deberían evitar la anticoncepción de emergencia. Si bien se ha demostrado que estos agentes no dañan a la mujer ni al feto, no son apropiados para su uso regular debido a su alta probabilidad de fracasos. Sólo deberían utilizarse frente al fracaso del MAC primario. La OMS establece que todas las mujeres pueden emplear esta medida de emergencia, aun las que no pueden tomar ACH.

Interacciones medicamentosas

Los autores destacan la importancia de considerar las posibles interacciones entre los ACH y las drogas empleadas para el tratamiento de la enfermedad de base de las pacientes, en especial si éstas inducen al citocromo p450, lo cual aumenta la metabolización de los esteroides y puede disminuir la eficacia de los ACH. La OMS publica normativas que contemplan estos efectos, en especial respecto del uso de anticonvulsivos, de antirretrovirales, de rifampicina y de griseofulvina. Si bien no se ha evaluado el riesgo de ovulación en estos casos, los médicos tienden a no indicar los ACH como MAC de primera elección a una paciente que emplea medicamentos que inducen las enzimas hepáticas. En estos casos, sería más eficaz el empleo del DIU.

Conclusiones

Los autores concluyen que la anticoncepción podría ser una herramienta válida para la planificación familiar en las mujeres que padecen alguna enfermedad crónica. El conocimiento de la información disponible contribuirá a una decisión más objetiva a la hora de seleccionar un MAC, lo cual incrementará la adopción de las medidas más eficaces para disminuir el riesgo de un END. En los casos complejos, siempre se debe considerarla consulta con un experto en planificación familiar, señalan por último los autores.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología