Satisfacción y Pérdidas Intermenstruales con el Uso Consecutivo de Dispositivos Intrauterinos Liberadores de Levonorgestrel

• AUTOR : Heikinheimo O, Inki P, Kunz M, Gemzell-Danielsson G
• TITULO ORIGINAL : Predictors of Bleeding and User Satisfaction During Consecutive Use of the Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System
• CITA : Human Reproduction 25(6):1423-1427, Jun 2010
• MICRO : El uso consecutivo de dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel se asocia con una reducción de los días de sangrado y pérdidas intermenstruales, y con altos niveles de satisfacción respecto del tratamiento.

 

Introducción

El dispositivo intrauterino (DIU) liberador de levonorgestrel (LNG-DIU) se emplea en Finlandia desde 1990, actualmente se comercializa en más de 120 países y es uno de los dispositivos más usados, junto con el DIU con cobre, entre las mujeres europeas. La duración aprobada de uso es de 5 años. Entre aquellas mujeres que usan LNG-DIU, aproximadamente el 25% se encuentra utilizando su segundo dispositivo consecutivo. El uso del LNG-DIU se asocia con una alta tasa de amenorrea, que alcanza el 60%; en un ensayo clínico, este dispositivo mostró una alta tasa de continuidad, y reducción del sangrado o mantenimiento de la amenorrea durante el primer año de uso del dispositivo por segunda vez consecutiva. El uso de LNG-DIU se caracteriza por un patrón de sangrado irregular y pérdidas intermenstruales durante los primeros meses, que posteriormente disminuyen, a la vez que aumenta la tasa de amenorrea. Sin embargo, no se conocen con certeza los factores predictivos de este tipo de patrón de sangrado asociado al LNG-DIU; en un estudio, se determinó que existía una relación entre la presencia de oligomenorrea al cabo de un año de uso de LNG-DIU y factores tales como la duración basal de la menstruación inferior a los cinco días, el uso del dispositivo como método anticonceptivo y no como tratamiento de la menorragia, y la ausencia de menorragia previa. Sin embargo, no se han estudiado los factores que influyen en el patrón de sangrado durante el uso consecutivo de LNG-DIU.

Este estudio tuvo por objetivo analizar los factores predictivos del patrón de sangrado durante el primer año de uso de un segundo LNG-DIU, en mujeres que habían empleado el primer LNG-DIU como anticonceptivo o como tratamiento de la menorragia.

Materiales y métodos

El estudio se llevó a cabo en 17 centros europeos entre 2006 y 2008. Se incluyeron 204 mujeres en edad fértil que habían estado utilizando su primer LNG-DIU por un período de entre 51 y 57 meses como anticonceptivo o para el control de la hemorragia menstrual excesiva, y que decidieron reemplazarlo por otro LNG-DIU. Los controles se efectuaron durante el último trimestre con el primer LNG-DIU (primera visita), en la segunda visita, en que se procedió a la extracción del primer dispositivo y a la inserción del segundo y, posteriormente, a los tres, seis y doce meses de la colocación del segundo LNG-DIU.

El criterio principal de eficacia fue la determinación del patrón de sangrado durante el primer año de colocación del segundo LNG-DIU, para lo cual se emplearon diarios de sangrado. Los episodios de pérdida o sangrado intermenstrual se describieron en base a períodos de referencia (PR) de 90 días, que comenzaron con los últimos 90 días de uso del primer LNG-DIU (PR basal) y se extendieron hasta el final del primer año de uso del segundo LNG-DIU (PR 1-4). Las categorías de sangrado incluyeron: I, sin pérdidas; II, pequeñas pérdidas con una duración de entre uno y nueve días; y III, pérdidas por más de nueve días o cualquier tipo de sangrado. Por otra parte, las participantes completaron cuestionarios al ingreso y al final del estudio acerca de su percepción subjetiva tanto de la intensidad de las pérdidas y dolor menstruales como de los síntomas premenstruales en comparación con los experimentados durante los últimos 3 meses de uso del primer dispositivo; además, se consultó su nivel de satisfacción con su patrón menstrual y con el LNG-DIU.

Se estudió la influencia de diversos factores sobre la cantidad de días de sangrado o pérdidas intermenstruales, como la edad, número de partos, tabaquismo, índice de masa corporal, presencia de miomas, grosor endometrial y categoría de sangrado durante los últimos 3 meses del uso del primer dispositivo. En cada uno de estos subgrupos, se compararon los datos basales y finales por medio de la prueba F.

Resultados

Se efectuó una pesquisa en 234 mujeres, entre las que se seleccionaron 204 para ingresar al estudio; 191 completaron el año de seguimiento. En el 76% de los casos, el LNG-DIU se había indicado como método anticonceptivo, y en el 24%, como tratamiento de la menorragia; ambas poblaciones presentaron similares características basales. Se detectó un grosor endometrial de 0 a 3 mm en el 62.7% de las participantes, desde 3 y hasta 5 mm en el 29.4%, y superior a 5 mm en el 7.8%. En el 6.4% (n = 13), se detectaron miomas, con un diámetro medio de 22.0 ± 14.6 mm.

La media del número de días de sangrado o pérdidas aumentó discretamente de 8.9 ± 9.1 días en el PR basal a 11.5 ± 10.2 días en el PR 1, en relación con el procedimiento de colocación del segundo LNG-DIU, y posteriormente descendió a 6.4 ± 8.1 días en el PR 4. Este patrón obedeció principalmente a una disminución de los días con pérdidas irregulares (de 8.1 días en el PR 1 a 4.6 días en el PR 4), aunque los días de sangrado también disminuyeron (de 3.4 días en el PR 1 a 1.8 días en el PR 4). El porcentaje de mujeres que refirió disminución subjetiva de los días de sangrado o pérdidas aumentó desde un basal del 22.1% al 39.2% al final del estudio; sólo el 4.1% refirió aumento del sangrado.

Entre las variables estudiadas, se observó que la presencia de miomas uterinos y la categoría III de sangrado basal se asociaron con mayor cantidad de días de sangrado. Además, se encontró una asociación débil entre el grosor endometrial y los días de sangrado o pérdidas, que alcanzaron una media de 7.9 días en las mujeres con un grosor de entre 0 y 3 mm, y 11.3 días en las que tenían un grosor superior a 5 mm.

La presencia de miomas se asoció con un aumento significativo de los días de sangrado comparada con su ausencia (p = 0.032 durante el PR 3; p = 0.013 durante el PR 4). Las mujeres sin miomas tuvieron dos días más de sangrado respecto del basal luego de la colocación del segundo LNG-DIU, pero al final del estudio tuvieron tres días menos que el basal.

Los días de sangrado o pérdidas aumentaron en todos los grupos luego de la inserción del segundo dispositivo, y posteriormente disminuyeron entre los PR 2 y 4, excepto en las mujeres con miomas; la reducción de los días de sangrado hacia el final del primer año fue más marcada en las mujeres con categoría basal de sangrado III, que tuvieron 5.4 días menos de sangrado o pérdidas que en el período basal. Las pacientes con diferente grosor endometrial tuvieron una disminución no significativa de los días de sangrado respecto del número basal (descenso de entre 1.8 y 3.8 días). El resto de los factores evaluados no tuvo influencia sobre los días de pérdidas o sangrado.

Las pacientes destacaron un alto grado de satisfacción con el patrón menstrual. El 91.7% se encontró satisfecha con su patrón menstrual vigente y, entre las 86 pacientes con amenorrea, la satisfacción alcanzó el 100%.

En el 66.7% de los casos no hubo dismenorrea, mientras que ésta se presentó con intensidad leve en el 26.9% y moderada en el 6.5% de las participantes al final del ensayo. Respecto de los síntomas premenstruales, el 27.8% no los presentó, el 54.6% presentó síntomas leves, el 15.7%, moderados, y el 1.9%, graves.

El nivel de satisfacción global a los doce meses de uso consecutivo de LNG-DIU fue del 98.4%, con satisfacción completa en el 92.7% y parcial en el 5.7%; dos mujeres (0.5%) no se mostraron satisfechas con el dispositivo.

Discusión

Los patrones de sangrado que se presentaron con el primer LNG-DIU permitieron predecir el patrón con el segundo dispositivo consecutivo. Si bien las pacientes experimentaron un aumento transitorio de los días de sangrado irregular y pérdidas intermenstruales inmediatamente después de la colocación del segundo LNG-DIU, al final del primer año de uso los días se redujeron respecto del basal o se mantuvieron en amenorrea. No se observaron diferencias en los patrones de sangrado de acuerdo con las indicaciones para la colocación del dispositivo intrauterino. Las participantes con miomas o con categoría III de sangrado basal tuvieron más días de pérdidas o sangrado que las que no presentaban miomas o tenían categorías de sangrado inferiores. Sin embargo, debe destacarse que aquéllas con categoría III de sangrado basal mostraron una tendencia a la disminución del número de días de sangrado en el curso del primer año de uso consecutivo, hecho que no fue observado entre las que presentaban miomatosis uterina.

Se demostró que ningún otro factor influyó sobre el patrón de sangrado, hallazgos que concuerdan con la bibliografía. Tampoco se encontró explicación para el 4% de las mujeres que refirieron aumento del sangrado. Como limitaciones cabe consignar el poco número de mujeres en los subgrupos analizados y que, en otros casos, podría haber superposición de categorías; por ejemplo, entre las pacientes con miomas y la categoría III de sangrado.

El grosor ecográfico de la capa endometrial no tuvo asociación con el patrón de sangrado durante el segundo uso de LNG-DIU, aunque las pacientes con menor grosor tuvieron menor cantidad de días de sangrado.

Durante el último período de 90 días, la media del número de días de sangrado fue de 6.4, una cifra significativamente inferior a la que presentan las usuarias de anticonceptivos orales; estos datos se reflejan en el alto nivel de satisfacción con el patrón de sangrado resultante del tratamiento, que fue superior al 90% y alcanzó el 100% en las mujeres en amenorrea.

Para terminar, los autores señalan que el uso consecutivo de LNG-DIU se asocia con una reducción de los días de sangrado y pérdidas, y con altos niveles de satisfacción con el tratamiento. La presencia de miomas uterinos y el antecedente de episodios de sangrado o de pérdidas uterinas prolongadas se asociaron con mayores niveles de sangrado; sin embargo, mientras que en el primer caso los días de sangrado se mantuvieron en un nivel estable, en el segundo mostraron una tendencia a disminuir con el curso del tiempo.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología