La Intervención de los Profesionales Auxiliares de la Salud Mejora el Cumplimiento Terapéutico de los Ancianos

• AUTOR : Doggrell S
• TITULO ORIGINAL : Adherence to Medicines in the Older-Aged with Chronic Conditions: Does Intervention by an Allied Health Professional Help?
• CITA : Drugs & Aging 27(3):239-254, 2010
• MICRO : La autora realiza una revisión bibliográfica sobre los trabajos que evalúan la intervención de los profesionales auxiliares de la salud en la orientación de los ancianos para estimular el cumplimiento terapéutico. Si bien la información en este tema es escasa, la intervención ha resultado beneficiosa.

Introducción

Existen dos aspectos determinantes de la eficacia de un fármaco: su propia eficacia y el cumplimiento del tratamiento (CT), es decir la toma de la dosis y el intervalo correctos. La OMS estima que la mitad de los sujetos de los países desarrollados que padecen una enfermedad crónica no ingieren los medicamentos en tiempo y forma. Este problema se agrava en los individuos añosos (IA) (mayores de 65 años) debido a que padecen más enfermedades y deben recibir más fármacos, con lo cual aumentaría la falta del CT (FCT). Se estima que en este grupo el CT oscila entre 40% y 75%. El objetivo de esta revisión fue evaluar si la intervención de los profesionales auxiliares de la salud (PAS) pudo lograr un mayor CT en este grupo etario.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica de trabajos publicados exclusivamente en inglés entre los años 1990 y 2000 con las siguientes palabras claves: cumplimiento, persistencia, añoso y anciano. En esta revisión se incluyeron todos los trabajos hallados, si bien algunos carecían de la calidad científica necesaria.

Problemas asociados con la falta de cumplimiento terapéutico

La FCT en los IA es un motivo frecuente de internación en instituciones geriátricas y hospitalarias, en forma independiente del estado de su enfermedad. Es la causa de la internación en el 11% de los mayores de 65 años y en el 26% de los mayores de 75. Hasta la tercera parte de los IA internados tienen antecedentes de FCT. Se demostró que en casi las dos terceras partes de los casos este hecho es intencional y que el costo, en el 36.5% de los sujetos, es el motivo más frecuente. En orden de frecuencia, el olvido (21.3%) en los pacientes con FCT prolongada y la falta de instrucción sobre el uso de los fármacos (25.4%) en los casos de internación por FCT son las causas que le siguen en frecuencia. Se describieron otros factores, como el empleo de numerosas medicaciones, el ser paciente de distintos médicos y el sexo femenino.

En los pacientes con insuficiencia cardíaca, diabetes u osteoporosis, la FCT está asociada con un incremento de las internaciones hospitalarias. La autora resalta que es difícil cambiar la FCT en un paciente que suele internarse por este motivo y que un programa de mantenimiento del CT puede disminuir la morbilidad y la gravedad de sus consultas por guardia. Está demostrado que en la cardiopatía isquémica y en la osteoporosis la FCT conduce a la progresión del cuadro. Esto también sucede en los sujetos que suspenden la toma de los fármacos por causas económicas, lo que se observó en los IA con cardiopatía isquémica. Se halló un aumento de la mortalidad en la FCT a placebos, dada la ausencia del efecto beneficioso asociado con el cumplimiento de su ingesta.

La FCT incrementa el costo de atención médica de los IA. En algunos casos, el costo de un programa que mejore el CT podría cubrirse con la reducción de los costos derivados de la hospitalización de estas personas, como se observó en los pacientes con DBT. Incluso la FCT lleva al derroche de los medicamentos, lo que también acarrea un alto costo sanitario. El costo es un motivo importante de FCT en los IA que poseen ingresos fijos que los llevan a decidir cuál fármaco tomar o bien a disminuir el gasto en sus necesidades básicas para mantener el tratamiento médico. Se observó que los bajos ingresos se asocian con un menor CT, en forma independiente del estado de salud; hasta un 21% de los pacientes saltean las dosis para prolongar la duración del fármaco. Sin embargo, según un trabajo efectuado en Canadá, la disminución del costo de los medicamentos tuvo poco impacto en el CT.

A mayor edad, las personas tienden a emplear mayor número de fármacos y son más propensas a padecer alteraciones cognitivas y pérdida de habilidades motrices. Si bien estos factores podrían llevarlos a la FCT, la edad no parece estar asociada con ella. En los pacientes con artritis reumatoide e hipertensión arterial aumenta el CT con la edad. Este hecho también se manifiesta cuando el paciente es internado en una institución geriátrica. El CT depende además del fármaco, como se observó en los sujetos que reciben estatinas frente a los que toman colestiramina y también en quienes son tratados con inhibidores de la enzima convertidora o bloqueantes de los canales del calcio frente a los que reciben beta bloqueantes o diuréticos como terapia antihipertensiva.

Orientación al paciente

Los farmacéuticos y las enfermeras de la comunidad desempeñan un papel fundamental en el CT, ya que son el nexo entre el IA y el médico. Se halló que se puede mejorar el CT mediante un llamado telefónico realizado por un PAS, por ejemplo un farmacéutico o una enfermera. No obstante, los trabajos publicados fueron realizados a corto plazo y en pacientes con distinto nivel de CT previo al estudio. También se encontró en un trabajo que el asesoramiento telefónico mejoró el CT a largo plazo y, por consiguiente, redujo la mortalidad de un 17% en el grupo de control a un 11% en el grupo al que se le realizó la intervención. El correo también colabora en el CT, si bien se hallaron mejores resultados con la intervención mediante el llamado telefónico en los IA hipertensos. En este trabajo, el CT del grupo de control fue de 69.2% a los 6 meses, de 91.3% en quienes se les realizó la intervención por medio del correo y de 96.2% en quienes fueron orientados mediante el contacto telefónico. En un trabajo realizado sobre un grupo reducido de pacientes de alto riesgo con un elevado CT, la orientación telefónica no mejoró el índice de CT pero fue beneficioso a largo plazo, ya que al cabo de 1 año más de la mitad de los pacientes que recibieron la intervención cumplían con el tratamiento frente a menos de la mitad del grupo que no fue contactado.

En la opinión de la autora la intervención en forma de entrevista personal con el farmacéutico, ya sea en el hospital o en el domicilio del paciente, no ha mejorado el CT en forma significativa en los IA. Si bien se halló una disminución de las consultas por guardia y de las internaciones, en algunos casos el CT disminuyó una vez finalizada la intervención.

Programas de educación médica

Los programas de educación médica en los pacientes internados tampoco han mejorado el CT en los IA. En un trabajo en el que la intervención del farmacéutico fue beneficiosa, no se observaron diferencias significativas entre los sujetos que recibieron un amplio programa de educación y los que no lo recibieron debido a que se trataba de grupos reducidos. En cambio, los programas dirigidos específicamente a los ancianos hipertensos mejoraron el CT en quienes antes no cumplían el tratamiento. En este caso, el programa fue llevado adelante por una enfermera y un psicólogo mediante entrevistas durante los controles semanales de presión arterial. Los pacientes mantuvieron una disminución de la presión arterial durante 3 a 7 meses; no obstante, en esta experiencia no evaluaron el CT directamente. Un programa de educación fue eficaz para el CT de las terapias no farmacológicas de la incontinencia urinaria.

La eficacia de los programas educativos mejora cuando se combinan con estrategias adicionales, como cuando se asocian con orientación dirigida al paciente. En un trabajo realizado sobre 200 IA con una media de edad de 78 años que tomaban un mínimo de 4 fármacos diarios, se logró un CT del 97%. El programa constaba de textos estandarizados, el seguimiento por un farmacéutico clínico y la provisión de medicamentos para 6 meses. Los sujetos se separaron en 2 grupos en forma aleatoria, uno de ellos proseguía bajo la intervención del farmacéutico y en el otro, sin la intervención, la CT disminuyó al 69%.

Otra estrategia eficaz fue la asociación con la revisión de los medicamentos en un grupo de IA que recibían más de 3 fármacos diarios. En el grupo sometido a la intervención, la provisión de la medicación fue limitada durante la primera semana y el farmacéutico educaba al paciente sobre los fármacos en la segunda visita. El CT aumentó hasta un 91.3% al cabo de 2 meses de intervención, lo cual se atribuyó a que los sujetos comprendían mejor los objetivos del tratamiento.

Perspectivas futuras

Si bien algunas clases de intervención realizada por los PAS mejoraron el CT en los IA, la información es escasa. Estas estrategias fueron evaluadas en grupos reducidos y durante intervalos cortos, lo cual deja planteados muchos interrogantes sobre la duración y el modo como debe realizarse. Se requieren estudios que evalúen la intervención sobre grupos de mayor volumen y durante un plazo más prolongado.

También se desconoce cuál es el mejor método de intervención, dado que se carece de estudios comparativos. Tampoco existen análisis del impacto del CT sobre los costos de atención, lo cual deja al descubierto el costo del tiempo empleado por el profesional que se encarga de la intervención. Este hecho requiere que se limite el tiempo destinado a la intervención para limitar los costos.

La autora considera que una auditoría de 3 meses permitiría identificar a quienes no cumplen con el tratamiento y así dirigir la intervención, lo cual aún no se ha evaluado. Los IA que residen en instituciones geriátricas o que están a cargo de cuidadores no requerirían una intervención debido a que el CT se halla en manos de otras personas. Esto difiere de los IA que se valen por sí mismos, que podrían necesitarla para mejorar el CT. No obstante, se carece de estudios que puedan caracterizar a aquellos IA que no cumplen con el tratamiento.

El grupo de IA de baja condición socioeconómica merece una atención especial, ya que algunos trabajos demostraron que quienes deben costear su tratamiento tienen mayor riesgo de no cumplirlo. Sin embargo, no hay trabajos que determinen cuál es el tipo de intervención más eficaz en este grupo de sujetos. Resulta probable que se requieran intervenciones que reduzcan el costo del tratamiento.

Conclusiones

La autora concluye señalando que si bien la intervención de los PAS puede mejorar la CT en los ancianos que padecen enfermedades crónicas, existe poca información científica al respecto. Hay numerosos interrogantes acerca de cuál es la mejor estrategia de intervención y la más conveniente económicamente. También se ignora cuál es la intensidad necesaria de la intervención y su duración. No obstante, mientras se estudien estas cuestiones cabe recordar que las intervenciones de los PAS han sido eficaces y que deberían emplearse en la práctica.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría