Analizan la Mortalidad en Mujeres con Fracturas de Cadera en Tratamiento con Suplementos de Calcio y Vitamina D y Antirresortivos

• AUTOR : Nurmi-Lüthje I, Lüthje P, Karjalainen K
• TITULO ORIGINAL : Post-Fracture Prescribed Calcium and Vitamin D Supplements Alone or, in Females, with concomitant Anti-Osteoporotic Drugs is Associated with Lower Mortality in Elderly Hip Fracture Patients
• CITA : Drugs & Aging 26(5):409-421, 2009
• MICRO : Análisis del impacto del tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D y fármacos antirresortivos sobre la mortalidad en pacientes ancianos de ambos sexos que han presentado una fractura de cadera. 

Introducción

La osteoporosis (OP) es la enfermedad metabólica del hueso más frecuente en las personas mayores de 50 años. La principal complicación de esta entidad son las fracturas y, entre éstas, las de cadera se asocian con el aumento de la mortalidad que, según algunos estudios, se extiende hasta 5 años después de la complicación. Sin embargo, se ha demostrado que menos del 30% de las personas que han sufrido una fractura por fragilidad reciben tratamiento para la OP luego del evento.

El objetivo de este ensayo clínico fue evaluar la asociación entre la supervivencia de los pacientes luego de una fractura de cadera y la edad, el sexo, el tipo de fractura, la clasificación de la American Society of Anesthesiologysts – Physical Status (ASA-PS), la concentración plasmática de vitamina D antes de la fractura, el cumplimiento con el tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D indicados luego de la fractura y el tratamiento con fármacos antirresortivos luego de la complicación. Además, se comparó la supervivencia a cuatro años de los pacientes que habían presentado una fractura con individuos de igual sexo y edad que no habían tenido esta complicación.

Métodos

Se incluyeron todos los pacientes que habían presentado una fractura de cadera y que habían sido tratados en dos hospitales de Finlandia entre el 1 de febrero de 2003 y el 31 de enero de 2004.

Se evaluó la utilización de suplementos de calcio y vitamina D y de fármacos para el tratamiento de la OP antes de la fractura. En Finlandia, los suplementos de calcio contienen 500 mg del mineral y los de vitamina D, 400 UI. Los fármacos para el tratamiento de la OP que se consideraron para el estudio fueron los tratamientos hormonales, los bisfosfonatos, la calcitonina, los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y la teriparatida. Al inicio del estudio se midió la concentración plasmática de vitamina D, mientras que el riesgo quirúrgico de los pacientes se evaluó según la clasificación ASA – PS.

Entre noviembre y diciembre de 2005 se les envió a los 137 pacientes de la cohorte original que estaban vivos un cuestionario para evaluar el cumplimiento con el tratamiento con los suplementos de calcio y vitamina D y con el tratamiento antirresortivo. La mediana del seguimiento fue de 27.5 meses (rango entre 19.5 y 36 meses). Las respuestas de los enfermos se corroboraron con información obtenida de la base de datos del Finnish Social Insurance Institution, que contiene información acerca del reembolso por los fármacos prescritos. Los pacientes que recibían suplementos de calcio y vitamina D ingerían entre 500 y 1 000 mg diarios de calcio y entre 400 y 800 UI/día de vitamina D.

Se analizaron las diferencias en la edad de los pacientes que habían presentado fracturas del cuello femoral, del trocánter y subtrocantéricas.

En el análisis unifactorial se incluyeron ocho variables: el sexo, la edad, la clasificación ASA – PS, el tipo de fractura, la concentración de vitamina D anterior a la fractura, el consumo de suplementos de calcio y vitamina D luego de la fractura, el tratamiento antirresortivo luego de la fractura y el tratamiento combinado con los suplementos y los fármacos antirresortivos después de la fractura. Se calculó el cociente de verosimilitudes (likelihood ratio [LR]) para cada una de las variables.

El análisis multifactorial se realizó con un procedimiento de introducción progresiva de variables que permite la selección de aquellas que mejor explican los resultados obtenidos. Asimismo, se evaluó la supervivencia en función del sexo, el tipo de fractura, la utilización de los suplementos, los fármacos antirresortivos y el tratamiento combinado. Estos resultados se compararon con la supervivencia de personas de igual sexo y edad de la población general de Finlandia.

El período de seguimiento para la evaluación de la supervivencia fue de 48 meses.

Resultados

Se incluyeron 221 pacientes que habían presentado una fractura de cadera que habían sido atendidos en los dos hospitales que participaron del estudio. No se observaron diferencias entre los enfermos de los dos hospitales en cuanto a las características demográficas, la concentración plasmática de vitamina D antes de la fractura y la clasificación ASA – PS.

El 53% de los pacientes eran clase 3 en la clasificación ASA – PS, el 26%, clase 2, el 18%, clase 4, el 4.3%, clase 1 y un paciente, clase 5. Para el análisis, se consideraron en conjunto a los individuos ASA – PS 1 y 2.

Luego de 36 meses, 41 enfermos recibían tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D, 48 consumían fármacos antirresortivos y suplementos de calcio y vitamina D, y 17 pacientes estaban medicados únicamente con drogas antirresortivas. El promedio de la duración del tratamiento con los suplementos fue de 22 meses y de la terapia para la OP, de 25 meses.

Luego de 48 meses, 118 pacientes estaban vivos (edad promedio 76 años) y 103 habían fallecido (edad promedio 82 años). De estos 118, el 67% eran mujeres. La edad promedio de las mujeres era de 79 años, mientras que la de los varones, de 72. El 75% de los que habían fallecido eran mujeres, con una edad promedio de 84 años. La edad promedio de los hombres que habían fallecido era de 76 años.

Las variables que se asociaron con la supervivencia más prolongada en el análisis unifactorial fueron la edad menor de 70 años, las clases ASA – PS 1 y 2 y el tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D solos o asociados con fármacos antirresortivos luego de la fractura.

En el análisis multifactorial las variables vinculadas con una supervivencia más prolongada fueron la edad menor de 80 años, las clases ASA – PS 1 y 2, el tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D solos o combinados con fármacos antirresortivos, el tipo de fractura (de cuello femoral o subtrocantérica) y el tratamiento con drogas antirresortivas. Con este modelo se pudieron predecir el 74% de los casos y el valor kappa fue de 0.48 (intervalo de confianza [IC] del 95% 0.36-0.6).

El exceso de mortalidad de los hombres fue del 11% al año de la fractura, del 13% a los 2 años, del 20% a los 3 años y del 22% a 4 los años. En las mujeres, el exceso de mortalidad fue del 23% al año de la fractura, del 28% a los 2 años, del 26% a los 3 años y del 38% a los 4 años. El exceso de mortalidad fue menor en quienes habían presentado una fractura subtrocantérica y mayor en los que habían sufrido una fractura del trocánter.

La edad promedio de los pacientes que habían tenido una fractura del cuello femoral fue de 80 años, la de los que habían presentado una fractura del trocánter, de 79 años y la de los que habían sufrido una fractura subtrocantérica, de 76 años.

El consumo de suplementos de calcio y vitamina D luego de la fractura se asoció con una supervivencia más prolongada y no se observó exceso de mortalidad en los hombres que recibían esta medicación en los primeros 3 años luego de la fractura. El exceso de mortalidad de los hombres que no recibían estos suplementos fue del 14% al año, del 18% a los 2 años y del 28% a los 3 años. Entre las mujeres que recibían esta medicación, la supervivencia relativa fue similar a la de la población de referencia, mientras que las que no recibían estos suplementos presentaron un exceso de mortalidad del 26% al año, del 34% a los 2 años y del 33% a los 3 años de la fractura. Luego de 3 años de la complicación, la mortalidad de las mujeres que recibieron tratamiento se redujo en un 36%, y en los hombres, un 43%.

Asimismo, en las mujeres se observó que el tratamiento combinado con suplementos de vitamina D y calcio y fármacos antirresortivos se asoció con una supervivencia más prolongada. No se demostró exceso de mortalidad en las que recibían el tratamiento combinado respecto de aquellas de la población general, mientras que entre las mujeres que no recibían este tratamiento, el exceso de mortalidad al año fue del 31%, a los 2 años, del 38% y a los 3 años, del 37%. Luego de 3 años se observó una reducción de la mortalidad del 43% en las mujeres que recibían el tratamiento combinado.

En los hombres que no recibieron el tratamiento combinado, el exceso de mortalidad al año fue del 13%, a los 2 años del 14% y a los 3 años, del 16%.

El tratamiento con fármacos antirresortivos también se asoció con la disminución del 36% de la mortalidad a 3 años en ambos sexos.

Discusión

El 30% de las muertes que se producen en personas que han presentado una fractura vertebral o de cadera se debería a la misma fractura. En este estudio, y a diferencia de los observado en ensayos clínicos anteriores, se ha comprobado que la mortalidad a los 4 años de la fractura es menor en los hombres que en las mujeres. Si bien el sexo masculino no sería un factor asociado con mayor riesgo de mortalidad luego de una fractura, los hombres suelen presentar un número mayor de comorbilidades o trastornos, como la desnutrición, que se relacionarían con el aumento de este riesgo.

Si bien la edad de los pacientes que presentaban los diferentes tipos de fractura en este estudio era similar, los que habían tenido una fractura trocantérica tuvieron mayor mortalidad.

Los factores asociados con una supervivencia más prolongada fueron la edad menor de 80 años, las clases ASA – PS 1 y 2 y el tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D solos o combinados con fármacos antirresortivos luego de la fractura. En este estudio no se observó relación entre la concentración plasmática de vitamina D anterior a la fractura y la supervivencia, aunque el 53% de los pacientes presentaba déficit de vitamina D y sólo el 2% de los participantes presentaban valores normales.

En otros trabajos se ha demostrado que la prescripción de fármacos antirresortivos luego de una fractura es baja. Sumado a esto, el cumplimiento con estas terapéuticas no suele ser adecuado. En este estudio se demostró que el tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D se asocia con una supervivencia más prolongada, tanto en hombres como en mujeres. Asimismo, el tratamiento combinado con los suplementos y los fármacos antirresortivos se vinculó con la disminución de la mortalidad en las mujeres. Los autores postulan que el motivo por el cual no se ha demostrado un efecto similar en los hombres sería el bajo número de pacientes del sexo masculino que reciben este tratamiento. Ya en otros dos estudios publicados se ha demostrado que el tratamiento con fármacos antirresortivos se asocia con disminución de la mortalidad en pacientes que han presentado una fractura, pero en ellos no se evaluó la relación con el consumo de suplementos de calcio y vitamina D ni con el sexo.

El consumo de calcio y vitamina D podría ser la causa principal del aumento de la supervivencia demostrada en esta investigación. La vitamina D no sólo es necesaria para la salud del hueso, sino que actúa sobre distintas células del organismo y sobre la inmunidad. La carencia de calcio en la dieta, a su vez, se asocia con hiperparatiroidismo secundario, con aumento del calcio intracelular, que conlleva a otras enfermedades crónicas como la obesidad o la hipertensión; el déficit crónico de calcio y vitamina D se relacionan con osteoporosis y osteomalacia.

En los ensayos en los que se analiza la eficacia de los fármacos antirresortivos, el criterio de valoración suele ser la aparición de fracturas, aunque en un metanálisis en el que se incluyeron 18 estudios aleatorizados se demostró que el tratamiento con suplementos de vitamina D se asocia con la reducción del 7% de la mortalidad, y en los trabajos en los que el tratamiento se prolongó por 3 años y en aquellos controlados con placebo, la disminución fue del 8%. El promedio de la dosis de vitamina D fue de 528 UI/día.

Entre las limitaciones del estudio actual mencionan que la información acerca del reembolso luego de la adquisición de los fármacos analizados no fue completa, debido a que no se incluyó la utilizada por pacientes hospitalizados, pero aclaran que se obtuvieron los datos del 89% de los enfermos. Además, indican que no se realizó un control de la concentración plasmática de vitamina D al finalizar el seguimiento y que el tiempo de seguimiento para la evaluación del cumplimiento con el tratamiento fue menor que el tiempo de seguimiento para la evaluación de la mortalidad. En otros estudios se ha demostrado que la vida media de los bisfosfonatos y del calcio es de aproximadamente 10.5 años, mientras que la de la vitamina D no supera las 3 semanas. Por este motivo, la relación entre el tratamiento con los suplementos y la mortalidad se debería evaluar únicamente en relación con el tiempo durante el cual se prolongó esta terapia.

En este estudio se observó una relación entre el tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D y la reducción de la mortalidad, tanto en hombres como en mujeres, y en estas últimas también en relación con el tratamiento antiresortivo. Sin embargo, los autores destacan que se deben realizar investigaciones con un diseño más adecuado, prospectivas, controladas con placebo y aleatorizadas, en las cuales el criterio principal de valoración sea la mortalidad, para determinar con claridad esta relación.

 

Especialidad: Bibliografía - Geriatría - Ginecología