Cuidado Diario de la Piel en la Dermatitis Asociada con la Incontinencia de la Vejez

• AUTOR : Gray M
• TITULO ORIGINAL : Optimal Management of Incontinence-Associated Dermatitis in the Elderly
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 11(3):201-210, 2010
• MICRO : La dermatitis asociada con la incontinencia es frecuente en los ancianos que viven en centros de cuidados especiales y afecta los mecanismos de defensa de la piel. El seguimiento de un programa de cuidado diario es esencial para la prevención y el tratamiento y evitar complicaciones graves como las úlceras por presión.

 

Definición

La dermatitis asociada con la incontinencia (DAI) forma parte de las dermatitis irritativas que aparecen como consecuencia de la exposición de la piel a la orina y la materia fecal. La piel afectada se torna eritematosa, se inflama y exhibe erosiones en las capas más superficiales de la barrera cutánea. Habitualmente, se extiende más allá de la piel que se encuentra entre el ano y los labios mayores (en la mujer) o el escroto (en el hombre) e integra el grupo de trastornos que se conocen como daño cutáneo asociado con la humedad. En los ancianos, el riesgo de incontinencia urinaria (IU) o fecal (IF), especialmente los más debilitados que viven en hogares, es mayor.

Esta revisión expone el conocimiento actual acerca de la DAI.

La barrera humectante de la piel y los cambios que aparecen con la edad

La piel actúa como una barrera que se opone a la acción de las toxinas y las sustancias irritantes del medio circundante y evita la pérdida excesiva de fluidos y electrolitos del medio interno. Este mecanismo se conoce como barrera humectante (BH) de la piel. Las moléculas higroscópicas que se encuentran en las células de la capa córnea, el factor natural de humectación, hidratan la piel y mantienen el 20% del contenido acuoso dentro del estrato córneo. Los elementos primarios de este factor son los filamentos de queratina y los aminoácidos, que derivan de la acción enzimática de la filagrina. Las células de la capa córnea (corneocitos) están rodeadas por corneodesmosomas, una cápsula proteica con enlaces cruzados que aumenta las propiedades humectantes del estrato córneo. Los lípidos unen este modelo conceptual. Los principales son las ceramidas, el colesterol y los ácidos grasos libres, que presentan una organización lamelar y actúan como emolientes. La producción de lípidos en el estrato córneo depende del pH, que se ve alterado con la alcalinización del medio. En el estrato córneo existe un gradiente hídrico que depende de las funciones que desempeñan los lípidos y las uniones estrechas.

Los factores relacionados con la edad y el ambiente son los que afectan la eficiencia de la BH e incrementan el riesgo de DAI. La xerosis senil, que es común en los ancianos, se asocia con la disminución de la producción de profilagrina y del factor natural de humectación.

Los pacientes ancianos que presentan alguna condición debilitante tienen mayor riesgo de IU o IF, sobre todo aquellos que viven en centros de cuidados especiales. La prevalencia de IU en la comunidad se incrementa con la edad y afecta por lo menos al 30% de las mujeres de 70 años o mayores y al 15% a 30% de los hombres. La IF también aumenta con la edad y abarca aproximadamente el 3% a 15% de los adultos de 65 años o mayores. No obstante, la prevalencia de ambos tipos de incontinencia es mayor en los ancianos que viven en centros de cuidados especiales.

Epidemiología, etiología y patogenia

La prevalencia de DAI varía en los distintos estudios epidemiológicos. Un ensayo que incluyó 976 pacientes internados informó una prevalencia de DAI del 5%, en tanto que el 27% correspondió a sujetos con IF, IU o ambas. Otro trabajo que abarcó 607 individuos internados reveló resultados similares.

Los factores que se asocian con la aparición de DAI en pacientes que residen en centros de cuidados especiales incluyen la perfusión de oxígeno, la dieta deficiente en sujetos que requieren soporte nutricional y la fiebre reciente. Otros autores que efectuaron estudios al respecto en el ámbito hospitalario identificaron, como factores relacionados, la deficiencia nutricional y la limitación en la movilidad.

El uso de elementos absorbentes u oclusivos también contribuye con la aparición de DAI. La oclusión de la piel por tiempo prolongado como consecuencia de estos productos aumenta la transpiración y afecta la función de barrera, debido al aumento de la pérdida de agua transepidérmica (PAT), la emisión de dióxido de carbono y el pH. También influye la frecuencia con la que se cambian estos productos absorbentes (pañales o toallas higiénicas), en tanto que el riesgo de afección cutánea es mayor cuando esta frecuencia es baja.

La inflamación cutánea que caracteriza la DAI resulta de la exposición a la orina, la materia fecal o ambas; sin embargo, se desconoce el tipo y la duración de la exposición necesarios para que la piel se lesione. Aparentemente, la orina promueve la inflación mediante la hidratación excesiva de la piel y el aumento del pH; asimismo, incrementaría la fricción de la piel con los productos absorbentes, la vestimenta y la ropa de cama y, al entrar en contacto con las heces, activaría las enzimas que están presentes en la materia fecal (esto ocurre cuando existen ambos tipos de incontinencia). También parece disminuir la tolerancia cutánea a la presión y la fricción. Las heces podrían irritar la piel debido a la actividad enzimática, la flora intestinal y la humedad excesiva, sobre todo cuando las deposiciones son líquidas.

Distintos factores contribuyen con la denudación cutánea de la DAI. Se supone que las enzimas fecales degradan las proteínas de los queratinocitos y alteran la integridad cutánea. También contribuye la fricción secundaria a la humedad de los pliegues y el roce continuo con la ropa de cama o los pañales saturados. Además, la DAI incrementa el riesgo de infecciones cutáneas localizadas como la candidiasis.

Evaluación de la DAI

El diagnóstico de DAI habitualmente se establece mediante la inspección directa de la piel. En los blancos, la piel muestra una coloración roja intensa y brillosa debido a la presencia de exudados serosos. En los individuos de piel más oscura, el enrojecimiento puede parecer menor, en tanto que se observa la hipopigmentación en las regiones afectadas. La DAI se ubica preferentemente en los pliegues; en los sujetos con IF, se encuentra en los pliegues perianales y es más prominente alrededor del ano, mientras que en la IU, la dermatitis se instala en las zonas de los pliegues labiales y el espacio comprendido entre el escroto y la cara interna de los muslos. En los pacientes obesos, la inflamación cutánea se puede observar en el pliegue que limita con la región inferior del abdomen, en la región suprapúbica y la cara interna de los muslos. En los sujetos que usan pañales puede abarcar la piel que se encuentra en contacto con éstos.

También es común observar áreas denudadas que se presentan como islotes de forma irregular con exudado claro y seroso. Asimismo, son frecuentes las erosiones en la base de los pliegues. Durante la inspección se deben separar los pliegues para determinar si están afectados.

Una importante proporción de pacientes con DAI presenta candidiasis, que aparece como una erupción maculopapular eritematosa con lesiones satélites en la periferia del área afectada. Esta infección tiene predilección por las zonas húmedas y cálidas (zonas de contacto con productos absorbentes y pliegues).

Prevención

Las medidas de prevención de la DAI consisten en evitar y minimizar la exposición cutánea a las heces y la orina, mediante la implementación de un programa de cuidado de la piel. Este programa se apoya en tres principios: la limpieza de la piel, la humectación y la protección. Estas medidas se adoptan diariamente y luego de episodios de incontinencia grave.

Las investigaciones recientes promueven el reemplazo de la limpieza clásica con agua y jabón y el secado con toalla por el uso de productos limpiadores especialmente diseñados para la región perineal. Los jabones en barra contienen ácidos grasos y álcalis que, al mezclarse con el agua, remueven la suciedad y los irritantes de la piel, pero liberan álcalis y sales ácidas insolubles. Los productos limpiadores para pacientes con incontinencia contienen detergentes y surfactantes que remueven la suciedad y las sustancias irritantes de la piel y no afectan de manera negativa el pH cutáneo; además, tienen humectantes y emolientes que preservan los lípidos de la superficie cutánea. Algunas fórmulas de estos limpiadores no requieren enjuague, esto evita el uso de toallas para secar la piel.

Algunos investigadores demostraron que el uso de agua y jabón aumenta la PAT y el pH en mayor medida que la limpieza con agua sola. El secado de la piel con toalla también incrementa la PAT, sobre todo cuando se frota la piel.

Los productos humectantes son sustancias que se aplican en la piel para reemplazar los lípidos intercelulares que forman una parte esencial de la barrera cutánea. Estos se dividen en humectantes, emolientes y oclusivos. Los humectantes atraen el agua hacia el estrato córneo; algunos ejemplos son el glicerol, la urea, los alfa hidroxiácidos y los azúcares, como el sorbitol. Los emolientes reemplazan literalmente los lípidos intercelulares, suavizan la piel y rellenan los espacios entre los queratinocitos; por ejemplo, el colesterol, los ácidos grasos y el escualeno. El producto humectante adecuado para la prevención y el tratamiento de la DAI es aquel que hidrata el estrato córneo, normaliza la PAT, rellena el espacio de los lípidos de la BH y suaviza la piel. Esto hace que la piel sea menos susceptible a la fricción y se vea protegida contra las sustancias irritantes.

Los productos que se usan para proteger la piel forman una barrera oclusiva que evita que se pierdan fluidos a través del estrato córneo. El objetivo principal de esta medida reside en proteger la piel de los efectos deletéreos que produce la exposición a la orina, las heces y los patógenos asociados. Los protectores principales de la piel son el petrolato, el óxido de cinc y las fórmulas a base de dimeticona, que forman parte de cremas y ungüentos. Algunos autores compararon las propiedades humectantes y protectoras de estos tres productos y señalaron que las fórmulas con petrolato protegieron contra la irritación y la maceración con un efecto humectante modesto. Los productos a base de dimeticona aportaron distintos grados de protección contra los irritantes y fueron los que mostraron el mayor efecto humectante. Por su parte, el óxido de cinc también ejerció un efecto protector contra la irritación pero no mantuvo la piel humectada.

Otra alternativa protectora consiste en la aplicación de un líquido que forme una barrera cutánea de acrilato. Las barreras cutáneas evitan el quiebre del componente lipídico intercelular del estrato córneo cuando se exponen a las sustancias irritantes y a la humedad excesiva.

El programa de cuidado de la piel para evitar la aparición de DAI debe incluir un producto que permita la limpieza frecuente en cada episodio de incontinencia, sin que esto altere las funciones de la BH. Algunos investigadores evaluaron un sistema para el cuidado de la piel, que se realiza en un solo paso, para los pacientes con incontinencia. Este sistema incluye un pañal para adultos y una toalla de limpieza que contiene un producto limpiador combinado con un emoliente para humectar la piel. El hallazgo más importante señaló que la adhesión al programa de cuidado de la piel, por parte del personal asignado a este sistema, fue mayor que en el grupo que tuvo que efectuar los cuidados en distintos pasos. Esto sugiere que la reducción del número de pasos en el cuidado aumenta la adhesión del personal y reduce los costos.

Tratamiento

El tratamiento de la DAI se enfoca en tres objetivos: la remoción de las sustancias irritantes de la piel afectada, la protección para evitar que persista la exposición a la orina y la materia fecal, el tratamiento de las infecciones asociadas y las medidas tendientes a contener y aliviar la incontinencia. Esta terapéutica es similar al programa de prevención de tres pasos: limpieza, humectación y protección de la piel afectada. Las recomendaciones actuales para el tratamiento del adulto se elaboraron sobre la base de la experiencia clínica, la opinión de expertos y la información científica disponible.

En los pacientes con DAI leve o moderada, que se caracteriza por inflamación sin erosiones, se aconseja seguir un programa estructurado de cuidado de la piel, semejante al que se aplica para la prevención. El cuidado se realiza diariamente y luego de cada episodio de incontinencia (especialmente en la IF). Este tratamiento crea un ambiente local que favorece la curación espontánea.

La terapéutica de la DAI grave, en pacientes con trastornos nutricionales, otras enfermedades y factores de riesgo para la aparición de úlceras por presión y áreas extensas con erosiones no se estableció de manera definitiva. En general, incluye un programa estructurado de cuidado de la piel con un tratamiento tópico más intensivo. El agente tópico más utilizado es el ungüento BCT (que contiene hidróxido de magnesio y aluminio y otros ingredientes activos, como bálsamo de Perú, aceite de castor y tripsina). Con el ungüento se obtienen mejores resultados que con el aerosol. En los casos graves que se presentan con amplias zonas denudadas se puede aplicar un polvo protector y la solución de Burrows, que contiene acetato de aluminio, durante períodos breves. Esta pasta suaviza la piel y absorbe el exudado seroso observado en estos casos.

La candidiasis que se presenta como infección agregada se puede tratar con un antimicótico del grupo de los azoles o las alilaminas, en crema, ungüento o polvo. Las cremas y los ungüentos cumplen una función doble: combaten la infección pero, además, humectan la piel y la protegen contra la acción de las sustancias irritantes. El polvo se puede aplicar en una capa fina sobre la piel, cubierta con un protector cutáneo o con el ungüento BCT.

Para el alivio y la contención de la incontinencia se recomiendan los productos de materiales superabsorbentes y el cambio frecuente de éstos. Otros investigadores directamente aconsejan evitar los calzoncillos absorbentes o pañales en los pacientes internados y colocar un paño absorbente debajo del sujeto para que la piel se ventile, ya que la oclusión puede afectar la BH. Los calzoncillos absorbentes se reservan para los pacientes ambulatorios.

Conclusión

La DAI es un trastorno frecuente en los ancianos, que afecta los mecanismos de defensa de la piel y predispone a otras enfermedades, como las úlceras por presión.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría