¿Una Alta Dosis de Vitamina D al Año Previene las Fracturas en las Mujeres Añosas?

• AUTOR : Sanders K, Stuart A, Nicholson G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women: A Randomized Controlled Trial
• CITA : JAMA 303(18):1815-1822, May 2010
• MICRO : De acuerdo con los resultados de este estudio aleatorizado y controlado, una alta dosis anual de vitamina D en mujeres añosas podría no ser beneficiosa en la prevención de caídas y fracturas.

 

Hasta hoy, los datos acerca del efecto preventivo de los suplementos de vitamina D sobre el riesgo de caídas y fracturas no son concluyentes. Algunos metanálisis informan una reducción del riesgo de fracturas del 13% al 26%, mientras que otros no demuestran efecto significativo alguno. En general, se ha observado una mayor reducción del riesgo de fracturas en residentes de geriátricos y en pacientes que reciben también calcio. Existen pruebas de que una dosis diaria de al menos 700 UI de vitamina D es eficaz para reducir las caídas en un 19% a un 26%.

Sobre la base de los resultados obtenidos en estudios previos, los autores de la presente investigación postulan que una única dosis oral anual de vitamina D evitaría la disminución de los niveles de 25-hidroxicolecalciferol durante el invierno, mejoraría el cumplimiento terapéutico y podría convertirse en una intervención clínica práctica para reducir las caídas y fracturas en las mujeres de edad avanzada.

Métodos

Diseño del estudio

El estudio Vital D se realizó en un solo centro y tuvo un diseño aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo. Incluyó a mujeres mayores de 70 años residentes en una región de Australia. El reclutamiento tuvo lugar entre 2003 y 2005 y logró reunir

2 317 mujeres que tenían un mayor riesgo de fracturas de cadera. Para establecer esta categoría se interrogó a las participantes y se tuvieron en cuenta datos como antecedentes maternos de fracturas de cadera, fractura previa o considerarse a sí mismas con tendencia a las caídas. Se excluyeron las mujeres con insuficiencia renal (creatinina mayor de 1.7 mg/dl), hipercalcemia (calcio total mayor de 10.6 mg/dl) y las que consumían más de 400 UI de vitamina D al día. Las participantes fueron aleatorizadas para recibir una dosis de 500 000 UI de colecalciferol o placebo una vez por año durante 3 a 5 años, en otoño o invierno. El seguimiento se extendió hasta un año después de haber recibido la última dosis.

Medidas de resultados

Se registró la edad, la ingesta de calcio y el perfil del riesgo de fractura de las participantes mediante una encuesta realizada al inicio del estudio. Se definió «caída» como «un evento que deja a la persona en el suelo inadvertidamente, con pérdida de conciencia o sin ella, con o sin traumatismo». Se clasificó a las caídas como sucedidas durante una conducta «activa» o «no activa». Se incluyó solamente a las fracturas identificadas mediante estudios radiológicos. Se seleccionaron al azar 150 pacientes para participar de un subestudio; a esas mujeres se les midió el 25-hidroxicolecalciferol sérico y la hormona paratiroidea (PTH) al inicio del estudio y a los 12 meses de recibir las dosis.

Tamaño de la muestra

Se calculó que para detectar una diferencia relativa del 22% en la tasa de fracturas se necesitarían 6 855 persona-años. Un estudio previo llevado a cabo por los autores mostró una tasa de fracturas de 3.3% en las mujeres mayores de 70 años; basados en este dato, los autores estimaron que las mujeres seleccionadas en esta oportunidad tendrían una tasa de fracturas 3 veces mayor que las mujeres sin factores de riesgo del mismo grupo etario.

Resultados

Al inicio del estudio, los grupos no se diferenciaban significativamente en términos de edad, perfil de riesgo, ingesta de calcio o datos de laboratorio (en el subgrupo en el que se midió la vitamina D y la PTH en sangre).

Caídas

El 74% de las mujeres del grupo que recibió el suplemento de vitamina D sufrieron al menos 1 caída, mientras que en el grupo placebo esta proporción fue del 68%. Entre las del primer grupo se registraron 2 892 caídas, equivalentes a 83.4 caídas por 100 persona-años, mientras que en el segundo grupo se produjeron 2512 caídas, equivalentes a 72.7 caídas por 100 personas-años. Este aumento del riesgo se observó al considerar todos los tipos de caídas: con fractura, sin fractura y con lesión de las partes blandas. La proporción de caídas que requirieron una consulta al médico no fue diferente al comparar entre los grupos: 27.2% en el grupo asignado a la dosis anual de vitamina D y 26.1% en el grupo placebo.

Fracturas

Ciento cincuenta y cinco mujeres que recibían vitamina D sufrieron 171 fracturas, y 125 que recibían placebo experimentaron 135 fracturas. La tasa de fracturas en el grupo de la vitamina D fue de 4.9 por 100 persona-años, mientras que en el grupo placebo fue de 3.9 por 100 persona-años. La incidencia acumulada HR de la primera fractura fue de 1.26 en el grupo tratado con vitamina D comparado con placebo (95% IC, 0.99-1.59; p=0.06). La frecuencia de caídas entre todas las mujeres fracturadas no varió entre los grupos, con una mediana de 2 caídas.

Efecto temporal de la dosificación anual

La razón de tasas de incidencia (RR) de caídas en el grupo asignado al suplemento de vitamina D fue de 1.31 en los primeros 3 meses (95% IC, 1.12-1.54), pero de 1.13 (95% IC, 0.99-1.29) durante los 9 meses restantes (p=0.02). El patrón temporal de exceso de caídas se detectó luego del primer año. Se observó el mismo patrón temporal en las fracturas, pero no resultó estadísticamente significativo.

Ingesta de calcio

No hubo diferencias entre los grupos con respecto al consumo de calcio. La ingesta de calcio tuvo una mediana de 976 mg. El aumento del riesgo de caídas y fracturas en el grupo que recibía vitamina D no cambió luego de ajustar el valor teniendo en cuenta el consumo de calcio.

Subgrupo de laboratorio

Se tomaron muestras de sangre de 133 participantes, 75 del grupo de la vitamina D y 58 del grupo placebo. Al inicio, la mediana del nivel de 25-hidroxicolecalciferol fue de 49 nmol/l (nivel normal >50 nmol/l). Menos del 3% de estas mujeres tenían niveles menores de 25 nmol/l. Se obtuvieron muestras 1 vez por año, justo antes de la dosis anual, y en el grupo de la vitamina D se observó un aumento de los niveles de 25-hidroxicolecalciferol a lo largo de los años (mediana: 55 a 74 nmol/l), con un leve enlentecimiento de esta tendencia hacia el final del estudio. Los valores de la PTH se mantuvieron estables.

Eventos adversos

Un número similar de participantes de cada grupo reportó al menos un evento adverso: 19.7% en el grupo que recibía vitamina D y 17.8% en el grupo placebo. Los eventos adversos más frecuentes fueron el traumatismo con fractura, que afectó al 15.2% de las mujeres que tomaban vitamina D y al 12.1% de las que tomaban placebo (p=0.03), y los eventos cardiovasculares, informados por el 1.5% y el 1.2% de las pacientes, respectivamente. La diferencia entre los grupos en cuanto a la presentación de eventos adversos graves no fue estadísticamente significativa y ninguno de ellos se consideró relacionado con la vitamina D.

Comentario

Los resultados de esta investigación se contradicen con la hipótesis planteada por los autores, ya que las participantes que recibieron una alta dosis oral anual de colecalciferol experimentaron un 15% más de caídas y un 26% más de fracturas que las del grupo placebo, no solamente vinculadas con las caídas sino también espontáneas. Este aumento de caídas y fracturas se vio exacerbado durante los 3 meses que siguieron a la toma de la dosis anual. Los resultados no cambiaron luego de ajustarlos por el consumo basal de calcio.

Los datos del subestudio indican que los niveles basales de 25-hidroxicolecalciferol en sangre eran los habituales de la población de mujeres mayores de la comunidad. Como se esperaba, los niveles aumentaron, de manera similar a lo observado en estudios previos en los que se hizo esa determinación en personas mayores de Nueva Zelandia.

Solamente un estudio informó un aumento de fracturas asociado con el tratamiento con vitamina D. En ese estudio se administraron 300 000 UI de vitamina D2 intramuscular anualmente o placebo a personas mayores de 75 años. En los hombres no hubo efecto sobre las fracturas, pero en las mujeres aumentó el riesgo de todos los tipos de fracturas. Los niveles basales y el aumento del 25-hidroxicolecalciferol y la PTH fueron similares a los de este estudio, y tampoco se administraron suplementos de calcio.

El papel de la adición de calcio a los esquemas de administración de vitamina D no es claro, ya que se observó reducción de fracturas en pacientes tratados con vitamina D tanto en estudios en los que se usaron además suplementos de calcio como en estudios en los que estos no se usaron. El ensayo RECORD (Randomised Evaluation of of Calcium or Vitamin D) no mostró beneficios vinculados con el agregado de calcio a la ingesta de vitamina D. En otro estudio se trató a mujeres residentes de geriátricos con 800 UI de colecalciferol oral más 1.2 gramos de calcio o placebo 1 vez por día, y se detectó una disminución en la tasa de fracturas de cadera y no vertebrales del 25%. Un ensayo en el que participaron residentes de la comunidad que recibieron 100 000 UI de colecalciferol oral 1 vez cada 4 meses demostró una disminución del riesgo de todo tipo de fracturas. El estudio WHI (Women´s Health Initiative) no mostró ningún efecto del suplemento de calcio más 400 UI de colecalciferol diario para prevenir fracturas.

De acuerdo con lo que informan algunos metanálisis, existiría un nivel umbral de 400 UI diarias de vitamina D para lograr una reducción del riesgo de fracturas, y con respecto a las de cadera y a las no vertebrales, la respuesta sería independiente del suplemento de calcio. Por otra parte, se ha documentado que dosis de 700-800 UI de colecalciferol redujeron el riesgo de fracturas, sobre todo de fracturas de cadera en pacientes institucionalizados.

Los datos referidos al efecto sobre la reducción del riesgo de caídas en los sujetos tratados con suplementos de vitamina D, asociados o no a suplementos cálcicos, son muy dispares. Habría una reducción del 11% al 19% del riesgo de caídas, con un umbral de dosis de 700 a 1 000 UI diarias, no así con dosis menores. Actualmente se recomienda una dosis de 600 UI diarias para mayores de 70 años en Estados Unidos y en Canadá, con un límite máximo de 2 000UI por día.

Los autores destacan como el principal punto a favor de este estudio el gran tamaño de la muestra y su diseño aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, de gran potencial para extrapolar la información a políticas de salud pública.

Dentro de sus limitaciones, se menciona la imposibilidad de realizar un seguimiento bioquímico a todas las pacientes, aunque no se esperaba que ninguna participante llegara a niveles tóxicos de vitamina D. El aumento de los niveles de 25- hidroxicolecalciferol probablemente haya sido menor en las pacientes que contaban con reservas de la vitamina.

Los expertos destacan que este es el primer estudio en demostrar un aumento del riesgo de caídas asociado con cualquier intervención con vitamina D y el segundo en probar un aumento del riesgo de fracturas asociado con una elevada dosis oral anual de vitamina D en mujeres añosas. La dosis de este estudio fue la más alta de las usadas hasta el momento, y en estudios en los que se usaron menores dosis o intervalos más cortos de administración los resultados fueron opuestos, por lo que sería razonable suponer que la respuesta podría relacionarse con la dosis. Sin embargo, indican los especialistas, las discrepancias de resultados respecto de otros estudios en los que se empleó igual dosis anual pero distintos lapsos entre dosis sugieren que el régimen de aplicación, más que la dosis total, afectaría la respuesta. Así, es razonable especular que los niveles altos de vitamina D o de sus metabolitos en el suero, el descenso posterior o ambos eventos podrían explicar el aumento del riesgo de caídas y fractura observado en este estudio, agregan. En suma, se requieren más estudios para garantizar la seguridad de los suplementos de vitamina D en dosis altas, señalan por último los autores.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría