Utilidad de la Endoscopia con Cápsula y la Enteroscopia Profunda para Evaluar Diferentes Enfermedades del Intestino Delgado

• AUTOR : Gerson L
• TITULO ORIGINAL : Capsule Endoscopy and Deep Enteroscopy: Indications for the Practicing Clinician
• CITA : Gastroenterology 137(4):1197-1201, Oct 2009
• MICRO : La endoscopia con cápsula es una nueva alternativa diagnóstica en los pacientes con enfermedades del intestino delgado. Puede ser particularmente útil en los sujetos con melena, en los pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino y en los individuos con enfermedad celíaca.

 

Introducción

Se estima que alrededor del 5% de los enfermos con hemorragia gastrointestinal aguda o crónica tienen patologías en el intestino delgado, entre ellas, malformaciones arteriovenosas (30% al 40% de los casos), ulceraciones, otros trastornos vasculares y neoplasias. Estas son las causas más frecuentes en los enfermos de Europa o de EE.UU., mientras que en los pacientes de Asia y Japón, las ulceraciones y los tumores son las lesiones más comunes.

El diagnóstico de las enfermedades del intestino delgado es complicado; los estudios radiológicos tradicionales son de escasa utilidad; los resultados dependen, en gran medida, de la experiencia de quien los realiza. La enterografía por tomografía computarizada es una alternativa a la radiografía del intestino delgado, mientras que la enterografía por resonancia magnética se asocia con una menor exposición a la radiación en comparación con la tomografía.

La enteroscopia con doble balón (EDB), la enteroscopia con balón único (EBU) y la enteroscopia con espiral (EE) son nuevas opciones para la evaluación de estos pacientes.

En la presente revisión, se comentan los aspectos más importantes de la endoscopia con cápsula y de la enteroscopia profunda en la práctica gastroenterológica.

Endoscopia con cápsula (EC)

Puede realizarse con un sistema de video (Given M2A), aprobado por la Food and Drug Administration en 2001, o con el sistema Olympus Endocapsule, introducido en 2007. Las cápsulas que se utilizan en la actualidad miden 11 x 26 mm; consisten en una lente, diodos de emisión de luz blanca para iluminación, baterías de óxido de plata y un transmisor de radiotelemetría. Dos estudios comparativos no hallaron diferencias importantes en cuanto al rendimiento diagnóstico de ambos sistemas en los pacientes con melena.

En los enfermos con disfagia o problemas de deglución, la cápsula se coloca mediante un dispositivo especial en el duodeno; la frecuencia de retención de la cápsula en los pacientes sin enfermedad inflamatoria del intestino es del 1% o más baja, mientras que en los sujetos con enfermedad de Crohn se eleva hasta un 13%. La experiencia del profesional que realiza el estudio y la velocidad de lectura son esenciales para que los resultados sean óptimos; se estima que 15 cuadros por segundo es el índice más rápido para la revisión de todas las imágenes del intestino delgado. Las tres causas más comunes que motivan resultados falsos positivo incluyen las «manchas rojas» (que se diagnostican erróneamente como lesiones angiodisplásicas), los pliegues anormales (que se confunden con neoplasias) y las estructuras linfáticas normales, que se clasifican erróneamente como trastornos inflamatorios.

Indicaciones de la EC

Melena

Este estudio está indicado en tercer lugar, después de la evaluación endoscópica convencional del tubo digestivo. Sin embargo, se considera que en alrededor del 20% de los pacientes con melena sin un diagnóstico inicial se logra establecer correctamente la causa cuando se repiten los procedimientos convencionales. Si bien la utilidad diagnóstica es similar en los enfermos con hemorragia o con sangrado oculto (anemia por deficiencia de hierro), los estudios demostraron que el rendimiento diagnóstico en los pacientes con hemorragia manifiesta es mayor cuando la EC se realiza en el transcurso de los 15 días posteriores al episodio agudo.

La EC se asocia con el mismo rendimiento diagnóstico que la enteroscopia intraoperatoria; sin embargo, la morbimortalidad es muy inferior en el primer caso. La principal desventaja de este nuevo abordaje es la escasa visualización del duodeno proximal (sobre todo en la región periampular), que sólo se observa correctamente en el 10% de los estudios.

Otras indicaciones

La EC está indicada en los pacientes con enfermedad de Crohn o con enfermedad celíaca, en los enfermos con poliposis adenomatosa familiar y con el síndrome de Peutz-Jeghers y en los sujetos con dolor abdominal, con diarrea o sin ella.

En los pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino, su rendimiento diagnóstico es similar -incluso superior- al obtenido con otros estudios radiológicos. Cuando la cápsula es retenida, puede eliminarse con tratamiento médico, enteroscopia profunda o cirugía. En los enfermos con estrecheces intestinales puede utilizarse una cápsula que se absorbe de manera espontánea antes del estudio para estimar el éxito del procedimiento y para que el riesgo de retención, en el contexto de la EC, sea mínimo.

La EC puede ser muy útil en los pacientes con enfermedad celíaca, sobre todo en los que no responden al tratamiento. En comparación con el estudio histológico de la mucosa para la detección de atrofia de las vellosidades, la EC se asocia con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 91% al 100%. Además, puede revelar modificaciones en la mucosa, distales al duodeno.

En los enfermos con síndrome poliposo, es útil para la vigilancia periódica. En los pacientes con poliposis adenomatosa familiar, es más eficaz que la endoscopia convencional para la detección de pólipos del yeyuno o el íleon, no así para diagnosticar neoplasias duodenales.

Enteroscopia profunda (EP)

Actualmente se dispone de 3 opciones para realizar la EP: EDB, EBU y EE. La EDB se introdujo en 1997. El dispositivo tiene una longitud de 200 cm, un diámetro de 8.5 mm y un canal accesorio de 2.2 mm, mientras que el enteroscopio terapéutico tiene un diámetro de 9.4 mm y un canal accesorio de 2.8 mm.

El sistema de EBU se creó con el objetivo de evitar inflar y desinflar los dos balones en múltiples pasos, un procedimiento necesario en la EDB. Si bien los resultados preliminares sugieren que con la EBU no se logra alcanzar la misma profundidad que con la técnica con doble balón, se requieren más trabajos para establecer conclusiones definitivas.

La EE, introducida en 2007, utiliza un dispositivo especial: Discovery Small Bowel; el equipo actual tiene un diámetro externo de 16 mm y una longitud de 130 cm; puede emplearse con los enteroscopios EN-450T5 u Olympus SIF-Q180. La profundidad de inserción sería menor que con el EDB, pero con la EE el tiempo del procedimiento se acelera.

Indicaciones para la EP

La EP permite tomar biopsias, tratar lesiones hemorrágicas y realizar otras maniobras terapéuticas, como dilatación de estrecheces y colocación de stents. La EDB podría ser de ayuda en los enfermos con hallazgos normales en la EC.

Según un estudio reciente que analizó la relación costo-eficacia, el abordaje empírico anterógrado en los enfermos con melena es favorable, ya que la mayoría de las lesiones son malformaciones arteriovenosas. Sin embargo, la EC sigue siendo la primera estrategia diagnóstica en estos pacientes porque la EDB se asocia con un elevado índice de complicaciones; el índice de perforación es del 0.3% al 3.4%. La posibilidad de esta complicación es mayor en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias o trastornos anatómicos. En estos casos, la EP debe evitarse.

La información en conjunto sugiere que la EDB se asocia con el mismo rendimiento diagnóstico que la EC. En una revisión de 16 trabajos, el éxito diagnóstico y terapéutico fue muy alto (67% y 64%, respectivamente). Por su parte, una revisión reciente de 11 trabajos encontró un éxito diagnóstico similar para la EDB y la EC en las lesiones vasculares, los trastornos inflamatorios y las neoplasias del intestino delgado. Otras indicaciones de la EP incluyen los síndromes poliposos, la enfermedad celíaca refractaria y otros trastornos ulcerosos.

En conclusión, la EC y la EP permiten visualizar el intestino delgado, antes sólo evaluable en la cirugía. Mediante la EC es posible visualizar la totalidad del intestino en una única revisión, mientras que la EP tiene utilidad diagnóstica y terapéutica. Las dos son de gran ayuda en los enfermos con melena.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología