La Urticaria y el Angioedema Agudos Son Muy Frecuentes en la Población General

• AUTOR : Frigas E, Park M
• TITULO ORIGINAL : Acute Urticaria and Angioedema
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 10(4):239-250, 2009
• MICRO : La urticaria y el angioedema agudos duran menos de 6 semanas. Los fármacos, los alimentos y las infecciones son las causas más comunes. Se estima que 20% de las personas sufren algún episodio de urticaria o angioedema en el transcurso de su vida..

Urticaria aguda

Epidemiología, definición y hallazgos clínicos

La urticaria y el angioedema incluyen un amplio espectro de síndromes que se caracterizan por el edema localizado. Se estima que alrededor del 20% de la población sufrirá algún episodio de urticaria, angioedema o ambos durante su vida; el 40% tendrá urticaria y angioedema; el 40%, urticaria sin angioedema; y el 11% al 20%, angioedema sin urticaria. En un estudio epidemiológico, la incidencia acumulada de urticaria aguda fue del 18.72%, mientras que en un estudio de España, la de urticaria crónica fue del 0.6%.

La urticaria se caracteriza por la aparición de ronchas, en combinación con angioedema o sin este trastorno, habitualmente con eritema adyacente y prurito o sensación de ardor. Las lesiones remiten en alrededor de 1 a 24 horas. El angioedema es el edema brusco de la dermis profunda y del tejido subcutáneo; por lo general se asocia con más dolor que prurito y puede afectar las mucosas. Las lesiones desaparecen en el transcurso de las 72 horas. Se define urticaria aguda (con angioedema o sin él) a la enfermedad que dura menos de 6 semanas, mientras que la urticaria crónica se diagnostica en los enfermos con lesiones que persisten más tiempo. Se estima que en el 25% de los pacientes con urticaria aguda, la enfermedad se tornará crónica.

Etiología y consideraciones diagnósticas

La morfología, la distribución y la progresión de las lesiones son factores importantes para tener en cuenta, ya que permiten distinguir la urticaria de otros trastornos que pueden asociarse con lesiones parecidas. En la urticaria aguda clásica, por lo general, el estudio de laboratorio no es necesario; los fármacos, los alimentos y las infecciones son algunas de sus causas.

Urticaria asociada con fármacos

La mayoría de los medicamentos (incluso los de venta libre) puede causar urticaria. La causalidad se establece definitivamente cuando se cumplen 4 requisitos: relación temporal entre la ingesta de la medicación y la aparición de las ronchas (las lesiones suelen aparecer en el transcurso de la hora); la urticaria es un efecto adverso comúnmente asociado con el fármaco; la urticaria mejora al interrumpir la terapia y una nueva exposición (deliberada o accidental) vuelve a generar la lesión. Sin embargo, en la mayoría de los casos estos requisitos no se cumplen.

Los antibióticos beta-lactámicos son la causa más común de urticaria aguda. Alrededor del 5% al 10% de los enfermos presentan una erupción en el contexto del tratamiento con ampicilina; la frecuencia es mucho más alta durante las infecciones respiratorias agudas. La ampicilina y la amoxicilina suelen ocasionar erupciones morbiliformes, que pueden confundirse con urticaria, hacia el final de la primera semana de tratamiento o en el transcurso de la segunda semana. La urticaria asociada con los antibióticos puede estar mediada por IgE o no. En los exantemas morbiliformes asociados con la ampicilina o la amoxicilina no participa la IgE. Los pacientes con urticaria aguda mediada por IgE pueden tener otros síntomas; por ejemplo, espasmo bronquial, manifestaciones gastrointestinales e hipotensión. En los pacientes con una infección es muy difícil establecer si la urticaria obedece al tratamiento o si es un síntoma más del proceso infeccioso.

Las pruebas cutáneas tienen utilidad diagnóstica; más del 90% de los enfermos que se consideran alérgicos a los antibióticos beta-lactámicos no presentan alergia y, de hecho, cuando son tratados con cefalosporinas no tienen complicaciones. Los antiinflamatorios no esteroides (incluso la aspirina) son otra causa común de urticaria aguda. Los opiáceos y los narcóticos pueden inducir directamente la desgranulación de los basófilos.

Urticaria asociada con alimentos, suplementos nutricionales y aditivos

La frecuencia de urticaria asociada con alimentos es mayor en los niños; en este grupo, los involucrados con mayor frecuencia son la leche, los huevos, el trigo, las frutas secas, el maní y el pescado. En cambio, en los adultos, lo son el pescado, las frutas secas y el maní. Los aditivos alimentarios pueden ocasionar reacciones seudoalérgicas, incluso, urticaria aguda.

La historia clínica es fundamental para establecer el diagnóstico: en forma típica, las lesiones aparecen entre pocos minutos y 2 horas siguientes a la ingesta del alimento. La posibilidad de una reacción mediada por IgE se reduce considerablemente cuando la urticaria aparece después de las 2 horas. Las pruebas cutáneas con el posible alimento implicado y los estudios en sangre pueden ser útiles en casos particulares.

Urticaria asociada con infección

La infección es la causa más común de urticaria aguda, con índices de prevalencia del 28% al 60%. Los rinovirus y los rotavirus son agentes frecuentemente involucrados; otros virus incluyen el de la hepatitis B, el de la mononucleosis y el del herpes. Las infecciones bacterianas -por Mycoplasma y por estreptococo del grupo A- también pueden asociarse con urticaria aguda. Los exantemas son las erupciones más frecuentes en los niños y deben ser diferenciados de la urticaria. El angioedema aislado rara vez se observa en el contexto de una infección.

Fisiopatología

La urticaria mediada por reacciones de hipersensibilidad de tipo 1 (por IgE) es la que mejor se comprende; los mecanismos que participan en otras formas de urticaria son menos conocidos. En algunos casos, la urticaria se atribuye a la producción de sustancias vasoactivas (sustancia P, leucotrienos y prostaglandinas, entre otras); el compromiso del metabolismo del ácido araquidónico tal vez esté involucrado en la urticaria aguda asociada con el uso de aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) inhiben fuertemente a la quininasa II; la bradiquinina en exceso se asocia con vasodilatación y con un aumento de la permeabilidad vascular. Las ronchas que duran más de 24 horas, que no desaparecen con la presión y que ocasionan cambios en la pigmentación de la piel obligan a descartar la vasculitis urticariana mediante un estudio histopatológico.

Consideraciones terapéuticas

La urticaria, en el contexto del shock anafiláctico, se trata con antihistamínicos, corticoides, reposición de líquidos y epinefrina. Cuando se identifica un agente etiológico, éste se debe eliminar.

Los antihistamínicos representan la terapia de primera línea en la urticaria aguda; son eficaces en el 91% de los enfermos con cualquier tipo de urticaria. Los más nuevos -fexofenadina, cetirizina y loratadina- son muy seguros. No suelen ocasionar sedación y pueden administrarse 1 vez por día. Cuando no se observa la respuesta esperada se pueden agregar antihistamínicos de primera generación: hidroxicina o difenhidramina. El efecto sedante de estos medicamentos aumenta con el alcohol, los hipnóticos, los opiáceos y ciertas sustancias que modifican el humor. Se debe tener especial cuidado en los pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa, en especial los de edad avanzada, porque estos fármacos prolongan e intensifican los efectos anticolinérgicos de los antihistamínicos. En ocasiones, los antagonistas de los receptores 2 de histamina pueden ser útiles. La cetirizina y la loratadina pueden ser utilizadas por las embarazadas cuando los beneficios superan los riesgos (categoría B).

Los antagonistas de los leucotrienos y los corticoides son medicamentos de segunda línea para el tratamiento de la urticaria. Los cursos breves de esteroides por vía sistémica ayudan a reducir la duración de los síntomas, pero no modifican la evolución final de la enfermedad; no deben utilizarse en forma sostenida. Cabe recordar que en el 25% de los sujetos con urticaria aguda, la enfermedad se torna crónica.

Angioedema agudo

Es el edema localizado, súbito, transitorio y habitualmente recurrente de la piel y la submucosa de la boca, la garganta y del tubo digestivo. Las lesiones remiten casi siempre en alrededor de 72 horas. El 40% al 50% de los enfermos con angioedema también presentan urticaria.

Según los resultados de una investigación amplia, en el 38% de los casos el angioedema es idiopático; en el 25% de los pacientes obedece a una deficiencia del inhibidor C1, en el 16% de los enfermos es causado por alimentos, fármacos o alérgenos ambientales y en el 11% aparece en asociación con el uso de IECA. En esta ocasión, los autores analizan en particular los casos de angioedema sin urticaria.

La deficiencia del inhibidor C1 se asocia con angioedema crónico recurrente; sin embargo, debido a la introducción de nuevas formas de terapia merece un breve comentario.

Angioedema asociado con fármacos

Los IECA y los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA), los fibrinolíticos, los estrógenos y los AINE pueden ocasionar angioedema agudo; el angioedema agudo recurrente ocurre en el 0.1% al 0.5% de los enfermos que reciben IECA; esta forma de angioedema es 5 veces más común en los sujetos de raza negra.

El angioedema asociado con el uso de IECA es la causa más frecuente de consulta por angioedema agudo en las salas de guardia; puede ser mortal en hasta el 20% de los enfermos. La mitad de los casos ocurre en el transcurso de la primera semana siguiente al comienzo del tratamiento; sin embargo, la lesión puede aparecer semanas a meses después. Este tipo de angioedema no se asocia con urticaria; la cabeza, el cuello, los labios, la boca, la lengua, la laringe, la faringe y la región subglótica son las zonas afectadas con mayor frecuencia. En estos pacientes, el angioedema es causado por una mayor producción de bradiquinina.

Los autores destacan que el angioedema ocasionado por los IECA puede confundirse con el angioedema hereditario (AEH) asociado con la deficiencia del inhibidor C1. La valoración de los niveles del C4 es útil para distinguir entre ambas situaciones; el C4 es normal en los enfermos con angioedema asociado con los IECA y bajo en los pacientes con AEH.

El tratamiento con IECA debe interrumpirse; los ARA se asocian con un riesgo bajo de angioedema agudo. Los AINE pueden ocasionar angioedema con urticaria o sin ella. Las mujeres con AEH tratadas con anticonceptivos orales tienen episodios más frecuentes y más graves de angioedema; la risperidona y la paroxetina también pueden causar angioedema sin urticaria. La estreptoquinasa y el alteplase pueden inducir angioedema grave.

AEH por deficiencia del inhibidor C1

Aunque el AEH no se asocia con urticaria (cuando aparece urticaria se debe pensar en otras formas de angioedema), algunos pacientes pueden tener eritema marginado que puede confundirse con urticaria. Las regiones más afectadas son la cara, la lengua, la garganta, las manos, los brazos, las piernas, el abdomen, los genitales y los glúteos. Hasta un 10% de los enfermos con AEH tienen al menos un antecedente de intubación o traqueostomía. Existen tres tipos de AEH: el tipo 1 (85% de los casos) obedece a la disminución de los niveles del inhibidor C1; el tipo 2, a anormalidades funcionales de la proteína; y en el tipo 3, la concentración y la función del inhibidor C1 son normales. Como esta forma de angioedema se describió originariamente en mujeres, podría estar relacionado con un aumento de la actividad estrogénica o con alguna mutación en el factor XII de la coagulación, con aumento de la producción de quinina. Los medicamentos con estrógenos a menudo agravan los síntomas en los 3 tipos de angioedema. La concentración normal del C4 prácticamente descarta la posibilidad de AEH tipos 1 y 2; en presencia de niveles bajos de C4 se debe estudiar la concentración y la funcionalidad del inhibidor C1.

Deficiencia adquirida del inhibidor C1

Los pacientes con deficiencia adquirida del inhibidor C1 suelen tener síntomas iguales a los de los enfermos con AEH; sin embargo, por lo general carecen de antecedentes familiares y son de más edad. Existen dos formas de esta deficiencia: el tipo 1 se observa en pacientes con diversas neoplasias, en especial con trastornos linfoproliferativos, y el tipo 2 obedecería a la producción de autoanticuerpos contra el inhibidor C1. En ambos casos hay un descenso del inhibidor C1 y del C1q. Nuevamente, la valoración de los niveles del C4 es útil para establecer el diagnóstico; la concentración baja del inhibidor C1 y del C1q identifica la deficiencia adquirida del primero (el C1q es normal es los enfermos con AEH).

Tratamiento del angioedema agudo en las salas de guardia

En este ámbito, el tratamiento del angioedema agudo está destinado a mantener la permeabilidad de la vía aérea. Cuando el angioedema obedece a la desgranulación de las células cebadas, los antihistamínicos pueden ser útiles.

En los enfermos con angioedema de la laringe o con anafilaxia, la inyección de adrenalina por vía intramuscular es el tratamiento de elección, en combinación con difenhidramina (50 mg) por vía intramuscular o intravenosa y corticoides (200 mg de hidrocortisona o 40 mg de metilprednisolona) por vía intravenosa.

En el AEH, en el angioedema adquirido y en el angioedema asociado con los IECA, los antihistamínicos y los corticoides no son de utilidad. Los pacientes con AEH deben ser tratados con plasma fresco o con inhibidor C1 (purificado del plasma o recombinante).

Los enfermos con compromiso de la vía aérea deben ser intubados rápidamente; la adrenalina es el fármaco de elección en los pacientes con angioedema no asociado con la deficiencia del inhibidor C1. En los casos más leves, la loratadina (5 a 10 mg/día), la cetirizina (5 a 20 mg diarios) o la fexofenadina (180 mg/día) suelen ser muy eficaces. En los enfermos con angioedema asociado con AINE o con IECA, estos fármacos deben evitarse de por vida.

Recientemente, la Food and Drug Administration aprobó el uso de inhibidor C1 purificado de plasma humano en la profilaxis y en el tratamiento de los episodios agudos, en los pacientes con AEH. La ecalantida es un inhibidor de la calicreína mientras que el icatibant es un antagonista del receptor de bradiquinina B₂, útiles en los enfermos con angioedema por deficiencia del inhibidor C1.

Conclusiones

En la mayoría de los casos, los episodios de urticaria aguda o de angioedema agudo desaparecen en el transcurso de unos días. Estos trastornos, en el contexto de una reacción anafiláctica, merecen un abordaje particular.

Especialidad: Alergia - Bibliografía - Clínica Médica - Dermatología